Ritonavir

Stofnaam
Ritonavir
Merknaam
Norvir
ATC code
J05AE03
Algemeen
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

< 2 jaar: Off-label
> 2 jaar: On-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

> 2 jaar:  350 mg/m² tweemaal daags oraal, max 1200 mg/dag in 2 doses.  Norvir dient te worden gestart met 250 mg/m² en te worden verhoogd met intervallen van 2 tot 3 dagen met 50 mg/m² tweemaal daags.


 

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Drank 80 mg/ml
Tablet 100 mg

Eigenschappen

Ritonavir is een antiviraal middel, behorend tot de zogenaamde proteaseremmers. Het werkingsspectrum is beperkt tot HIV type 1 en, zij het in mindere mate, HIV type 2. Het is een selectieve, competitieve, reversibele remmer van HIV-protease.

Kinetische gegevens

Geen informatie

Doseringen

Indicatie: Als booster bij andere HIV middelen
  • Oraal
    • 1 maand tot 18 jaar
      [1] [4]
      • Ritonavir wordt gebruikt als PK booster van andere protease inhibitors. De dosering van ritonavir varieert en is afhankelijk van de betreffende protease inhibitor. De dosering ritonavir wordt bij de betreffende protease inhibitor vermeld.

      •  

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: aanpassing van de dosering is niet nodig.

GFR <10 ml/min/1.73m2: een algemeen advies kan niet worden gegeven.

DIRECT WERKENDE ANTIVIRALE MIDDELEN

NUCLEOSIDEN EN NUCLEOTIDEN (EXCL. REVERSE-TRANSCR-REMMERS)

Aciclovir

Zovirax
J05AB01
J05AB12

Ganciclovir

Cymevene
J05AB06

Ribavirine

Copegus, Rebetol
J05AB04

Valaciclovir

Zelitrex
J05AB11

Valganciclovir

Valcyte
J05AB14
FOSFONZUURDERIVATEN

Foscarnet

Foscavir
J05AD01
PROTEASEREMMERS

Atazanavir

Reyataz
J05AE08

Darunavir

Prezista
J05AE10

Fosamprenavir

Telzir
J05AE07

Indinavir

Crixivan
J05AE02
J05AE06

Saquinavir

Invirase
J05AE01
NUCLEOSIDE EN NUCLEOTIDE REVERSE-TRANSCRIPTASEREMMERS

Abacavir

Ziagen
J05AF06

Emtricitabine

Emtriva
J05AF09

Entecavir

Baraclude
J05AF10

Lamivudine

Epivir 3TC, Zeffix
J05AF05
J05AF07

Zidovudine

Retrovir AZT
J05AF01
NIET-NUCLEOSIDE REVERSE-TRANSCRIPTASEREMMERS

Efavirenz

Stocrin
J05AG03

Etravirine

Intelence
J05AG04

Nevirapine

Viramune
J05AG01

Rilpivirine

Edurant
J05AG05
NEURAMINIDASEREMMERS

Oseltamivir

Tamiflu
J05AH02

Zanamivir

Relenza
J05AH01
ANTIVIRALE MIDDELEN VOOR HIVINFECTIE, COMBINATIEPREPARATEN
J05AR02
J05AR13
J05AR18
J05AR19
J05AR03
J05AR09
OVERIGE ANTIVIRALE MIDDELEN

Dolutegravir

Tivicay
J05AX12

Enfuvirtide

Fuzeon
J05AX07

Maraviroc

Celsentri
J05AX09

Raltegravir

Isentress
J05AX08
NUCLEOSIDEN EN NUCLEOTIDEN (EXCL. REVERSE-TRANSCR-REMMERS)

Aciclovir

Zovirax
J05AB01
J05AB12

Ganciclovir

Cymevene
J05AB06

Ribavirine

Copegus, Rebetol
J05AB04

Valaciclovir

Zelitrex
J05AB11

Valganciclovir

Valcyte
J05AB14
FOSFONZUURDERIVATEN

Foscarnet

Foscavir
J05AD01
PROTEASEREMMERS

Atazanavir

Reyataz
J05AE08

Darunavir

Prezista
J05AE10

Fosamprenavir

Telzir
J05AE07

Indinavir

Crixivan
J05AE02
J05AE06

Saquinavir

Invirase
J05AE01
NUCLEOSIDE EN NUCLEOTIDE REVERSE-TRANSCRIPTASEREMMERS

Abacavir

Ziagen
J05AF06

Emtricitabine

Emtriva
J05AF09

Entecavir

Baraclude
J05AF10

Lamivudine

Epivir 3TC, Zeffix
J05AF05
J05AF07

Zidovudine

Retrovir AZT
J05AF01
NIET-NUCLEOSIDE REVERSE-TRANSCRIPTASEREMMERS

Efavirenz

Stocrin
J05AG03

Etravirine

Intelence
J05AG04

Nevirapine

Viramune
J05AG01

Rilpivirine

Edurant
J05AG05
NEURAMINIDASEREMMERS

Oseltamivir

Tamiflu
J05AH02

Zanamivir

Relenza
J05AH01
ANTIVIRALE MIDDELEN VOOR HIVINFECTIE, COMBINATIEPREPARATEN
J05AR02
J05AR13
J05AR18
J05AR19
J05AR03
J05AR09
OVERIGE ANTIVIRALE MIDDELEN

Dolutegravir

Tivicay
J05AX12

Enfuvirtide

Fuzeon
J05AX07

Maraviroc

Celsentri
J05AX09

Raltegravir

Isentress
J05AX08

Bijwerkingen bij volwassenen

Ritonavir als farmacokinetische versterker: de bijwerkingen zijn afhankelijk van de andere proteaseremmer die wordt gebruikt.

Ritonavir als antiretroviraal middel: Zeer vaak (> 10%): smaakstoornissen, circumorale en perifere paresthesie, hoofdpijn, duizeligheid, perifere neuropathie. Moeheid, asthenie, overmatig blozen, warmtebeleving. Faryngitis, orofaryngeale pijn, hoesten. Buikpijn, misselijkheid, (soms ernstige) diarree, braken, dyspepsie. Artralgie, rugpijn. Jeuk, (erythemateuze en maculopapuleuze) huiduitslag.

Vaak (1-10%): allergische reacties zoals urticaria en faciaal oedeem. Hypertensie, (orthostatische) hypotensie, perifere kou. Mondzweren, anorexie, gastro-oesofageale refluxziekte, gastro-intestinale bloedingen, flatulentie. Pancreatitis. Hepatitis en verhoogd bilirubine (met icterus), ALAT, ASAT, γ-GT. Slapeloosheid, angst, verwardheid, aandachtsstoornis, syncope. Wazig zien. Toename mictiefrequentie, verslechtering nierfunctie (oligurie, verhoogd creatinine). Menorragie. Dehydratie, (perifeer) oedeem. Acne. Myositis, rabdomyolyse, myalgie, myopathie. Koorts, gewichtsverlies. Verhoogde waarden van aantal eosinofielen, triglyceriden, cholesterol, CK, amylase en urinezuur. Verlaagde waarden van kalium, vrij en totaal thyroxine, hemoglobinegehalte, aantal witte bloedcellen en neutrofielen. Trombocytopenie.

Soms (0,1-1%): myocardinfarct. Acuut nierfalen. Ontwikkeling of verergering van diabetes mellitus. Verhoogd aantal witte bloedcellen en neutrofielen, verhoogde waarden van glucose, magnesium en alkalische fosfatase.

Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN).

cART: Anti-retrovirale combinatietherapie (cART) is in verband gebracht met gewichtstoename en metabole stoornissen (zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie en hyperglykemie). Ook osteonecrose kan voorkomen, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART; wees hierop bedacht bij het optreden van pijnlijke en/of stijf worden van gewrichten.

Verder is gemeld: een kleine verlenging van QTc en PQ-tijden wordt gezien, zonder dat de 500 ms voor de QTc tijd wordt overschreden, of dat tweede- of derdegraads AV-blok wordt gezien.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij volwassenen

Ernstige leverfunctiestoornissen.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Ritonavirdrank bevat 43% alcohol, ritonavircapsules bevatten 12% alcohol.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

Leveraandoeningen/functie: Wees voorzichtig bij een bestaande leverziekte (o.a. actieve chronische hepatitis B of C) of leverenzymafwijkingen. Bij toepassing van antiretrovirale combinatietherapie bij patiënten met chronische hepatitis B of C is er meer kans op ernstige, potentieel fatale leverbijwerkingen. Bij bestaande leverfunctiestoornis de leverfunctie regelmatig controleren; bij verslechtering de behandeling tijdelijk stopzetten of definitief staken. Ritonavir niet toepassen bij gedecompenseerde leverziekte (zie Contra-indicaties), ook niet als farmacokinetische versterker. Er zijn geen onderzoeksgegevens over toepassing bij patiënten met een stabiele ernstige leverfunctiestoornis zonder decompensatie; ritonavir dan met voorzichtigheid gebruiken, omdat verhoogde spiegels van de gelijktijdig toegediende HIV-proteaseremmer kunnen optreden; specifieke aanbevelingen zijn afhankelijk van welke HIV-proteaseremmer gelijktijdig wordt toegediend, zie de betreffende preparaattekst.

Wees voorzichtig bij ernstige immuundeficiëntie omdat er meer kans is op een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen (bv. CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties en Pneumocystis jiroveci-pneumonie) die tot ernstige klinische ziektebeelden kunnen leiden. In dit kader kunnen ook auto-immuunreacties (zoals de ziekte van Graves of auto-immuunhepatitis) optreden, vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Gewicht, serumlipiden en bloedglucosespiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART.

Pancreatitis: bij optreden van aanhoudende buikpijn de diagnose pancreatitis overwegen; bij vaststelling van pancreatitis de behandeling staken. Pancreatitis wordt onder andere waargenomen wanneer zich een hypertriglyceridemie ontwikkelt. In een gevorderd stadium van de HIV-ziekte is er meer kans op verhoogde triglyceridenwaarden en pancreatitis.

Ernstig aanhoudend braken en/of diarree samenhangend met het gebruik van ritonavir kan de nierfunctie en absorptie en werkzaamheid van ritonavir en andere geneesmiddelen verminderen.

Wees voorzichtig bij een bestaande nierfunctiestoornis.

Bij een aantal hemofiliepatiënten die HIV-proteaseremmers gebruikten zijn spontane of toegenomen bloedingen (subcutane of musculaire hematomen, hemartrosen) opgetreden.

Interacties

Ritonavir remt CYP3A4, CYP2D6 en P-gp, en is substraat voor CYP3A4 en CYP2D6; het induceert CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 en UGT.

Relevant:
Afname ritonavir: de concentratie daalt door inductoren. De effectiviteit moet worden gecontroleerd, alsmede de effectiviteit van fenytoïne en de toxiciteit van carbamazepine.

Ritonavir verhoogt de concentratie van: zie bij Interactielijsten, CYP3A4-remmers, en van afatinib, alfentanil, antipsychotica, atomoxetine, carbamazepine, chloorpromazine, chloordiazepoxide, chloroquine, clindamycine, clonazepam, corticosteroïden, digoxine, DOAC's, doxazosine, doxorubicine, erytromycine, ethosuximide, etoposide, finasteride, fluoxetine, fusidinezuur, HCV-middelen, isotretinoïne, itraconazol, ivermectine, ketoconazol, kinine, lidocaïne, lomitapide, metoprolol, prazepam, promethazine, propranolol, pyrimethamine, rifabutine, rosuvastatine, salmeterol, sertraline, silodosine, sulfonylureumderivaten, tamoxifen, tamsulosine, tenofovir alafenamide, tetrabenazine, thalidomide, tolvaptan, tricyclische antidepressiva, venlafaxine en vortioxetine. Combinatie met de volgende middelen wordt ontraden: alfuzosine, amfetaminen, amiodaron, clorazepinezuur, diazepam, flecaïnide, pethidine, piroxicam, propafenon, repaglinide en trazodon.

De concentratie van claritromycine stijgt; bovendien kan de ritonavirconcentratie stijgen.

Ritonavir verlaagt de concentratie van: albendazol, atovaquon, bupropion, clozapine, cyclofosfamide, eltrombopag, fenytoïne, fluvastatine, ifosfamide, lamotrigine, levothyroxine, mebendazol, methadon, morfine, olanzapine, pravastatine, theofylline, valproïnezuur en voriconazol (ontraden).

De concentratie van ethinylestradiol daalt; de betrouwbaarheid van orale anticonceptiva, de vaginale ring en de pleister kan afnemen. Een andere vorm van anticonceptie wordt aanbevolen.

Overig effect: het trombocytenaggregatieremmend effect van clopidogrel wordt mogelijk verminderd.

De werking van VKA's wordt beïnvloed.

Combinatie met bosentan wordt ontraden.

Ritonavircapsules bevatten ethanol 12% g/g. Bij combinatie met disulfiram of metronidazol kunnen ernstige bijwerkingen optreden. De capsule mag niet worden gebruikt. Alternatief: ritonavir tablet.

Niet relevant:
Ritonavir verhoogt de concentratie van: zie bij Interactielijsten, CYP3A4-remmers, en van ciclesonide, docetaxel, duloxetine, galantamine en selexipag.

De AUC van docetaxel en paclitaxel kan toenemen na orale toediening van de intraveneuze vorm van docetaxel of paclitaxel.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met daunorubicine.

Niet beoordeeld: ritonavir verhoogt de biologische beschikbaarheid van HIV-proteaseremmers en HCV-middelen. Lage doses ritonavir wordt toegepast als 'booster' ter verhoging van de plasmaconcentratie van de HIV-proteaseremmer, en niet vanwege de antiretrovirale werking.

De biologische beschikbaarheid van efavirenz kan toenemen, en die van didanosine, raltegravir en zidovudine kan afnemen. Dosisaanpassing is in het algemeen niet nodig.

Referenties

  1. CBO, Richtlijn antiretrovirale therapie, www.cbo.nl, herziene versie december 2007
  2. ZorgInstituut Nederand, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 11 juli 2019
  3. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 11 juli 2019
  4. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. , Guideline for the use of Antiretroviral agents in pediatric HIV infection, https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-arv-guidelines/134/ritonavir, Geraadpleegd 09 Nov 2017

Wijzigingen

  • 09 november 2017 12:30: Doseeradvies verwijderd, ritonavir wordt uitsluitend in combinatie met andere middelen gebruikt.