Op donderdag 22 oktober tussen 16.15 uur en 17.00 uur heeft de calculator van het Kinderformularium een onjuiste berekening weergegeven van het volume. We hebben achterhaald dat dit uitsluitend voor de volgende 4 middelen in 5 gevallen gebeurd zou kunnen zijn:

Risperidon oraal, Promethazine oraal, Omeprazol oraal, Adrenaline IM, Hydrocortison IV

Er werden nadrukkelijk GEEN doseerfouten in de dosering (mg) weergegeven.

Is op voornoemd tijdstip gebruik gemaakt van de calculator voor de genoemde berekening dan adviseren we u om nauwkeurig na te gaan of de juiste dosering is afgeleverd aan de patiënt. Bij twijfel vragen we u alert te zijn en een extra check uit te voeren. Voor vragen kunt u terecht bij: info@nkfk.nl of 06-50001690

Oorzaak
De fout in de berekening van de calculator is veroorzaakt door een databasemigratie. Hierbij had de calculator kortdurend geen toegang tot een noodzakelijk bestand. Alle andere berekeningen (doseringen in mg) zijn correct getoond. Wij ondernemen samen met de leverancier stappen om een dergelijke situatie in de toekomst te voorkomen. Terwijl we dit onderzoeken hebben we besloten de calculator uit voorzorg off-line te halen.