Geneesmiddel | Clonazepam | Kinderformularium

De meest klinische vormen van epilepsie bij zuigelingen en kinderen, alle verschijningsvormen van status epilepticus.
Oraal:
Zuigelingen en kinderen<10 jaar of <30 kg: start 0,01-0,03 mg/kg/dag met 0,05-0,1 mg/kg/dag onderhoud.
Kinderen van 10-16 jaar of >30 kg: start 1-2 mg/dag met 1,5-3 mg/dag als onderhoud.
Parenteraal:
Zuigelingen en kinderen bij status epilepticus: iv injectie van 0,5 mg.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Conc. voor injectieopl. 1 mg/ml, bevat benzylalcohol (30 mg/ml), propyleenglycol (801 mg/ml) en ethanol (159 mg/ml). Bij kinderen bevat elke dosis minder dan 100 mg ethanol.
Druppels, oraal 2,5 mg/ml, bevat propyleenglycol (975 mg/ml) briljantblauw FCF (= kleurstof). 1 ml Rivotril = 25 druppels (i.e. 1 druppel = 0,1 mg)
Minitablet 0,2 mg
Tablet 0,25 mg, 0,5 mg, 2 mg

Eigenschappen

Benzodiazepine met onder andere anticonvulsieve werking. Werking: i.v. direct, oraal na 30-60 min. Werkingsduur: i.v. 2-3 uur; oraal 6-8 uur (kinderen), 8-12 uur (volwassenen).

Kinetische gegevens

De t½ en de Cl bij pasgeborenen zijn vergelijkbaar met die bij volwassenen (SPC). Kinderen metaboliseren de benzodiazepine-agonisten over het algemeen sneller dan jeugdigen en volwassenen.

De volgende kinetische parameters zijn gevonden na intraveneuze toediening bij neonaten [Andre]:

	Vd (l/kg)	Cl (l/h/kg)	t1/2 (h)
PNA 0.5-40 dagen; Dosis 0.1 mg/kg (n=8)	1.5-11.0	PNA 0.5-2.5 dagen (n=5): 0.03-0.06 PNA 25 dagen;40 dagen (n=2): 0.14 resp 0,15	19.4-140
PNA 0,5-6 dagen; Dosis 0.2 mg/kg (n=9)	1.8-4.4	0.04-0.07	22.5-74
PNA 44 dagen; Dosis 0.2 mg/kg (n=1)	5.0	0.153	22.5-74

De volgende farmacokinetische gegevens bij kinderen zijn gevonden na orale toediening:

Leeftijd	n=	Dosering	Cl (ml/uur/kg)	t1/2 (uur)	Referentie
2-18 jaar	10	0.01-0.085 mg/kg/dag in 3-4 doses	7-64 (mean 25±19)	-	Walson et al. 1996
6-13 jaar	4	0.028-0.083 mg/kg/dag in 3 doses	-	22.1-32.7 (mean 28.7)	Dreifuss et al. 1975

Algemene opmerkingen

Druppelvloeistof is ook oromucosaal toepasbaar: 1 druppel = 0,1 mg clonazepam.

Bij toepassing in de Kind-en jeugdpsychiatrie:
De indicaties voor het voorschrijven van benzodiazepines zijn zeer beperkt. In de praktijk worden de middelen eventueel kort gebruikt bij acute angsten en plotselinge extreme slapeloosheid. Langduriger gebruik kan sporadisch voorkomen bij patiënten met schizofrenie, OCD, manie en catatonie Middelen met een korte halfwaardetijd hebben natuurlijk de voorkeur indien kort en/of incidenteel gebruik noodzakelijk is. Het voordeel van middelen met een langere halfwaardetijd is het minder voorkomen van angstdoorbraken, minder frequente inname per dag en mildere onttrekkingsverschijnselen. (Clonazepam heeft een langere halfwaardetijd.)

Doseringen

Ga snel naar:

Indicatie: Epilepsie
Oraal 1 maand tot 18 jaar en < 30 kg ^{[9] [10] [11]} Startdosering: 0,03 mg/kg/dag in 2 - 3 doses. Onderhoudsdosering: Startdosering stapsgewijs verhogen met max 0,5 mg in 3 dagen naar 0,05 - 0,1 mg/kg/dag, in 1 dosis ’s avonds of verdeeld in 2-3 doses met de grootste dosis ’s avonds, max: 0,3 mg/kg/dag. Toediening rechtstreeks vanuit de druppelflacon in de mond te aller tijde vermijden! Druppels altijd mengen met water, thee of sap en met een lepel toedienen 1 maand tot 18 jaar en ≥ 30 kg ^{[9] [12]} Startdosering: 1 - 2 mg/dag in 2 - 3 doses. Onderhoudsdosering: Startdosering stapsgewijs verhogen met max 0,5 mg in 3 dagen naar 1,5 - 4 mg/dag, in 1 dosis ’s avonds of verdeeld in 2-3 doses met de grootste dosis ’s avonds, max: 10 mg/dag. Toediening rechtstreeks vanuit de druppelflacon in de mond te aller tijde vermijden! Druppels altijd mengen met water, thee of sap en met een lepel toedienen

Indicatie: Epilepsie

Oraal
- 1 maand tot 18 jaar en < 30 kg
  ^{[9]
  
  [10]
  
  [11]}
  - Startdosering: 0,03 mg/kg/dag in 2 - 3 doses.
  - Onderhoudsdosering: Startdosering stapsgewijs verhogen met max 0,5 mg in 3 dagen naar 0,05 - 0,1 mg/kg/dag, in 1 dosis ’s avonds of verdeeld in 2-3 doses met de grootste dosis ’s avonds, max: 0,3 mg/kg/dag.
  - Toediening rechtstreeks vanuit de druppelflacon in de mond te aller tijde vermijden! Druppels altijd mengen met water, thee of sap en met een lepel toedienen
- 1 maand tot 18 jaar en ≥ 30 kg
  ^{[9]
  
  [12]}
  - Startdosering: 1 - 2 mg/dag in 2 - 3 doses.
  - Onderhoudsdosering: Startdosering stapsgewijs verhogen met max 0,5 mg in 3 dagen naar 1,5 - 4 mg/dag, in 1 dosis ’s avonds of verdeeld in 2-3 doses met de grootste dosis ’s avonds, max: 10 mg/dag.
  - Toediening rechtstreeks vanuit de druppelflacon in de mond te aller tijde vermijden! Druppels altijd mengen met water, thee of sap en met een lepel toedienen

Indicatie: Status epilepticus
Intraveneus 1 maand tot 18 jaar ^[8] 0,5 mg/dosis, éénmalig. Zo nodig herhalen.

Indicatie: Neonatale convulsies
Intraveneus a terme neonaat ^{[5] [13]} 0,1 mg/kg/dosis, zo nodig 1-2 x herhalen.

Indicatie: Acute angsten (kort gebruik)
Oraal 6 jaar tot 18 jaar ^{[2] [6] [7]} 0,02 - 0,1 mg/kg/dag in 2 - 3 doses. Starten met lage begindosis met langzame ophoging op klinisch beeld. Toediening rechtstreeks vanuit de druppelflacon in de mond te aller tijde vermijden! Druppels altijd mengen met water, thee of sap en met een lepel toedienen.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Er zijn geen gegevens bekend over doseeraanpassing bij nierfunctiestoornissen. Volgens de fabrikant hebben nierfunctiestoornissen bij volwassenen geen invloed op de farmacokinetiek van clonazepam en hoeft de dosis niet aangepast te worden.

ANTI-EPILEPTICA

BARBITURATEN EN VERWANTE VERBINDINGEN
	Fenobarbital	N03AA02
	Primidon Mysoline	N03AA03

HYDANTOINEDERIVATEN
	Fenytoine Diphantoine, Epanutin	N03AB02

SUCCINIMIDEDERIVATEN
	Ethosuximide Ethymal	N03AD01

CARBOXAMIDEDERIVATEN
	Carbamazepine Tegretol	N03AF01
	Oxcarbazepine Trileptal	N03AF02
	Rufinamide Inovelon	N03AF03

VETZUURDERIVATEN
	Valproaat natrium Depakine, Orfiril	N03AG01
	Vigabatrine Sabril	N03AG04

OVERIGE ANTI-EPILEPTICA
	Brivaracetam Briviact	N03AX23
	Felbamaat Taloxa	N03AX10
	Gabapentine Neurontin	N03AX12
	Lacosamide Vimpat	N03AX18
	Lamotrigine Lamictal	N03AX09
	Levetiracetam Keppra, Kevesy, Matever	N03AX14
	Perampanel Fycompa	N03AX22
	Pregabaline Lyrica	N03AX16
	Stiripentol Diacomit	N03AX17
	Sultiam Ospolot	N03AX03
	Topiramaat Topamax	N03AX11
	Zonisamide Zonegran	N03AX15

Bijwerkingen bij kinderen

Sufheid en hypotonie.

Bij zuigelingen en kleuters: verhoogde salivatie en bronchiale hypersecretie.

Vooral bij kinderen kunnen zich paradoxale reacties voordoen met acute opwinding, verwarring en verandering van de psychische toestand. Geïsoleerde gevallen van reversibele ontwikkeling van premature secundaire geslachtskenmerken bij kinderen (onvolledige pubertas praecox) zijn gemeld (SPC).
Bij neonaten en in het bijzonder bij prematuren wordt benzylalcohol (bestanddeel van de oplossing voor injectie van Rivotril) in verband gebracht met blijvende neuropsychiatrische afwijkingen en multi-orgaanfalen (SPC).

Onverdund toedienen van de druppelvloeistof kan leiden tot irritatie en blauwe verkleuring van het mondslijmvlies.

Bijwerkingen algemeen

Vaak (1-10%): nystagmus, spierzwakte, vermoeidheid. Verder slaperigheid, vertraagde reactie, duizeligheid, spierhypotonie, ataxie. Anterograde amnesie kan enkele uren na inname optreden. Manifest worden van een onopgemerkte depressie. Dysartrie en diplopie. Bij bepaalde vormen van epilepsie kan de frequentie van aanvallen toenemen. Verminderde concentratie, rusteloosheid, verwardheid en desoriëntatie, allergische reacties. Paradoxale reacties: agressief gedrag, wanen, woede uitbarsting, psychose, agitatie, nervositeit, vijandigheid, angst, slaapstoornis, nachtmerrie en verandering van de psychische toestand en gedrag. Met name bij intraveneuze toediening ademhalingsdepressie. Na injectie: tromboflebitis.

Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie, hoofdpijn, misselijkheid en epigastrische klachten, urine-incontinentie, urticaria, jeuk, huiduitslag, voorbijgaand haarverlies, pigmentatieveranderingen, verminderde libido, erectiestoornis.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylaxie, gegeneraliseerde epilepsie. Bij zuigelingen en kleuters toegenomen speekselafscheiding en bronchiale hypersecretie. Hartfalen waaronder hartstilstand. Reversibele ontwikkeling van premature secundaire geslachtskenmerken bij kinderen (onvolledige pubertas praecox).

Gebruik van benzodiazepinen kan leiden tot fysieke afhankelijkheid; bij staken van de behandeling kunnen onthoudings- of rebound-verschijnselen optreden. Psychische afhankelijkheid en ontwenning. Misbruik is gemeld. Met name bij ouderen en gelijktijdig gebruik van sedativa (o.a. alcohol): meldingen van vallen en het oplopen van fracturen.

Bij zuigelingen en kinderen < 3 jaar kan de benzylalcohol in de injectie toxische en anafylactoïde reacties veroorzaken.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Contra-indicatie algemeen

ernstige ademhalingsstoornissen;
slaap-apneusyndroom;
ernstig verminderde leverfunctie, zoals levercirrose (vanwege de kans op encefalopathie door benzodiazepinen);
overgevoeligheid voor benzodiazepinen;
gebruik bij patiënten in coma of die geneesmiddelen, drugs of alcohol misbruiken;

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Intraveneuze toediening onder bewaking van de ademhaling en de bloeddruk (SPC).

De antagonist flumazenil (anexate) moet aanwezig zijn: 0,01 mg/kg, zo nodig na 1 min herhalen.

Bij zuigelingen en kleuters is wegens verhoogde salivatie en bronchiale hypersecretie afdoende toezicht vereist, om er zeker van te zijn dat de luchtwegen vrij blijven (SPC).

Bij deze patiënten is een zeer zorgvuldige doseringsaanpassing, over het algemeen dosisvermindering, en grote zorgvuldigheid bij het gebruik vereist (SPC).
Langzaam afbouwen in minimaal 2 weken.
Toediening rechtstreeks vanuit de druppelflacon in de mond dient ten allen tijde te worden vermeden (SPC).
Bij zuigelingen en kinderen < 3 jaar kan de benzylalcohol in de injectie toxische en anafylactoïde reacties veroorzaken (SPC).

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

Controleer patiënten op verschijnselen van zelfmoordgedachten en -gedrag. Plaats patiënten met een voorgeschiedenis van depressie en/of zelfmoordpogingen onder nauw toezicht.

De kans op afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis. Bij hogere dosering is er ook meer kans op anterograde amnesie.

De toediening niet plotseling staken vanwege de kans op een status epilepticus (bij epilepsiepatiënten) en verder (na langdurig gebruik) op onthoudings- of ontwenningsverschijnselen; verlaag de dosering zeer geleidelijk en, zelfs na een kortdurende behandeling.

Wees voorzichtig bij myasthenia gravis, verminderde lever- of nierfunctie, chronische pulmonale insufficiëntie, spinale of cerebrale ataxie, acute alcohol- of geneesmiddelenintoxicatie, alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis, porfyrie en bij ouderen en verzwakte patiënten.

Combinatie met andere anti-epileptica kan zijn aangewezen. Mocht generalisatie of activering van de aanvallen optreden, dan dient de toediening geleidelijk te worden gestaakt.

Bij zuigelingen en kleuters de luchtwegen vrijhouden vanwege een toegenomen speekselproductie en bronchiale afscheiding.

I.v. toediening dient langzaam te gebeuren in een vene van voldoende grootte onder voortdurende controle van ademhaling en bloeddruk. Bij een te kleine vene of te snelle injectie is er kans op tromboflebitis en trombose.

Het concentraat voor injectie bevat ethanol; bij volwassenen bedraagt dit 159 mg/dosis; dit komt overeen met 1,7 ml wijn of 4 ml bier en kan schadelijk zijn bij patiënten met een alcoholverslaving; wees daarom voorzichtig bij leveraandoening, zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven.

Het gebruik heeft grote invloed op het reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

Interacties

Relevant: het metabolisme van clonazepam wordt geremd door HIV-proteaseremmers.

Niet beoordeeld: de plasmaconcentratie kan afnemen door carbamazepine.

Bij combinatie met valproïnezuur is absence status epilepticus gemeld.

De sedatieve werking van alcohol en andere centraal-depressieve stoffen kan worden versterkt.

Referenties

Rademaker C.M.A. et al, Geneesmiddelen formularium voor Kinderen, 2007
Landelijk Kenniscentrum Kind-enJeugdpsychiatrie (Ketelaars), Anxiolytica/hypnotica - geraadpleegd dec 2018
ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 18 feb 2019
Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 18-02-2019
Smit LS et al. , Richtlijnen voor behandeling van neonatale epileptische aanvallen. , Nederlands Vlaamse Werkgroep Neonatale Neurologie van de sectie Neonatologie van de NVK en van de Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie , Nieuwe aangepaste versie juni 2012
Kutcher SP et al. , Successful clonazepam treatment of adolescents with panic disorder. , J Clin Psychopharmacol, 1988, 8(4), 299-301
Graae F et al. , Clonazepam in childhood anxiety disorders, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1994, 33(3), 372-6
Roche Nederland B.V., SPC Rivotril (RVG 06870-3) 31-05-2018, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
Bensch J. et al., A double-blind study of clonazepam in the treatment of therapy-resistant epilepsy in children, Dev Med Chil Neurol, 1977, 19, 335-42
Ishikawa A. et al., Clonazepam monotherapy for epilepsy in childhood, Brain Dev, 1985, 7, 610
Sugai K. et al., Seizures with clonazepam: discontinuation and suggestions for safe discontinuation rates in children, Epilepsia, 1993, 34, 1089-97
Mikkelsen B. et al., Clonazepam in the treatment of epilepsy. A controlled clinical trial in simple absences, bilateral massive epileptic myoclonus, and atonic seizures., , Arch Neurol, 1976, 33, 322-5
André M. et al., Clonazepam pharmacokinetics and therapeutic efficacy in neonatal seizures, Eur J Clin Pharmacol, 1986, 30, 585-9
Walson PD et al. , Clonazepam disposition in pediatric patients, Ther Drug Monit, 1996, 18(1), 1-5
Dreifuss FE et al. , Serum clonazepam concentrations in children with absence seizures, Neurology, 1975, 25(3), 255-8

Wijzigingen

18 februari 2019 11:23: De wetenschappelijke literatuur over de toepassing van clonazepam bij kinderen is opnieuw beoordeeld. Dit heeft geleid tot een wijziging van het doseeradvies voor epilepsie.