Ciclosporine

Stofnaam
Ciclosporine
Merknaam
Neoral, Sandimmune, Ciqorin
ATC code
L04AD01
Algemeen
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Transplantatie, nefrotisch syndroom:
< 1 jaar: off-label
≥ 1 jaar: on-label
Andere indicaties: Off-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Solide orgaan transplantatie:
≥ 1 jaar:
Oraal: Start 10-15 mg/kg/dag in 2 doses gedurende 1-2 weken. Onderhoud 2-6 mg/kg/dag in 2 doses
IV: 12 uur voor start transplantatie 3-5 mg/kg/dag in 2 doses gedurende 1-2 weken, onderhoud oraal
Beenmergtransplantatie:
≥ 1 jaar:
Oraal: Start 12,5-15 mg/kg/dag in 2 doses. Onderhoud 12,5 mg/kg/dag in 2 doses
IV: Start 3-5 mg/kg/dag gedurende 1-2 weken, onderhoud oraal
Nefrotisch syndroom:
≥ 1 jaar:
Oraal: 6 mg/kg/dag in 2 doses

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Neoral capsule 25 mg, 100 mg. Bevat: per capsule 25 mg: ethanol 11,8 % v/v, propyleenglycol 25 mg; per capsule 100 mg: ethanol 11,8 % v/v, propyleenglycol 100 mg
Ciqorin capsule 25 mg, 50 mg, 100 mg. Bevat: per capsule 25 mg: ethanol 40 mg; per capsule 50 mg: ethanol 80 mg;  per capsule 100 mg: ethanol 160 mg
Drank 100 mg/ml. Bevat ethanol v/v 94,7 mg/ml, propyleenglycol 94,7 mg/ml, 
Conc. voor infusieopl. 50 mg/ml

Eigenschappen

Ciclosporine (= ciclosporine A) is een cyclisch polypeptide met een krachtig immunosuppressief effect. Het remt specifiek en reversibel de proliferatie van T-lymfocyten, terwijl de hemopoëse niet wordt onderdrukt en er geen invloed is op de functie van fagocyterende cellen. Remt op cellulair niveau de lymfokineproductie en -vrijmaking uit geactiveerde T-cellen.

Kinetische gegevens

Geen informatie

Algemene opmerkingen

Therapeutische bloedcontratie: 0,1-0,3 mg/l (HPLC-bepaling) afhankelijk van indicatie en stadium behandeling.

Doseringen

Ga snel naar:

Indicatie: Profylaxe afstotingsreactie bij solide orgaan transplantatie
  • Oraal
    • 1 maand tot 18 jaar
      [7]
      • Startdosering: Start binnen 12 uur voorafgaand aan de transplantatie met 10 - 15 mg/kg/dag in 2 doses gedurende 1-2 weken na de transplantatie.
      • Onderhoudsdosering: Dosis geleidelijk verminderen tot 2 - 6 mg/kg/dag in 2 doses gedurende 3, liefst 6 maanden, voordat de dosis geleidelijk tot nul verminderd wordt, 1 jaar na transplantatie.
  • Intraveneus
    • 1 maand tot 18 jaar
      [8]
      • Startdosering 3 - 5 mg/kg/dag in 2 doses Onderhoudsdosering: Per os
      • Behandelduur:

        1-2 weken na transplantatie

Indicatie: Profylaxe afstotingsreactie na beenmergtransplantatie
  • Intraveneus
    • 1 maand tot 18 jaar
      [8]
      • Start: 1 dag voor transplantatie: 3 - 5 mg/kg/dag in 2 doses Onderhoudsdosering: Per os
      • Behandelduur:

        tot 1-2 weken na transplantatie

  • Oraal
    • 1 maand tot 18 jaar
      • Startdosering: Start op dag voorafgaand aan transplantatie 12,5 - 15 mg/kg/dag in 2 doses
      • Onderhoudsdosering: 12,5 mg/kg/dag in 2 doses
      • Behandelduur:

        Tenminste 3 maanden. (en bij voorkeur gedurende 6 maanden) voordat de dosis geleidelijk tot nul verminderd wordt, 1 jaar na de transplantatie.

Indicatie: Rescue therapie bij colitis ulcerosa om colectomie uit te stellen
  • Intraveneus
    • 1 maand tot 18 jaar
      [5]
      • Start 2 mg/kg/dag continu infuus Onderhoudsdosering: aanpassen op geleide bloedspiegels, streefwaarde 150-250 ng/ml
      • Behandelduur:

        7 dagen. Bij klinische remissie overgaan op orale dosering.

  • Oraal
    • 1 maand tot 18 jaar
      [5]
      • Nadat met intraveneuze toediening remissie is bereikt: 5 mg/kg/dag in 2 doses
Indicatie: Psoriasis, ernstig, refractair
  • Oraal
    • 1 maand tot 18 jaar
      • Startdosering: 3 - 5 mg/kg/dag in 2 doses
      • Onderhoudsdosering: < 3 mg/kg/dag in 2 doses
      • Toepassing uitsluitend door dermatoloog met ervaring met dit middel.

Indicatie: Ernstig constitutioneel eczeem
  • Oraal
    • 2 jaar tot 18 jaar
      [6]
      • Startdosering: 5 mg/kg/dag in 2 doses Gedurende 3-6 weken
      • Onderhoudsdosering: 2,5 - 3 mg/kg/dag in 2 doses
      • Uitsluitend bij patienten die onvoldoende respons vertonen op intensieve lokale therapie. Toepassing uitsluitend door dermatoloog met ervaring met dit middel voor deze indicatie.
        Intensieve controle van bloeddruk en laboratoriumwaarden noodzakelijk.

Indicatie: Nefrotisch syndroom
  • Oraal
    • ≥ 1 jaar
      [7]
      • 6 mg/kg/dag in 2 doses

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Niet geven aan patienten met een nierfucntiestoornis.
Bij patiënten met het nefrotisch syndroom en met een verstoorde nierfunctie, mag de initiële dosis 2,5 mg/kg/dag niet overschrijden

Bijwerkingen bij kinderen

Hypertensie, neurotoxiciteit (tremoren, convulsies, voorbijgaande witte stof afwijkingen), tandvleeshyperplasie, hirsutisme, hypomagnesiemie.

Bijwerkingen bij volwassenen

Via reactivatie van polyomavirusinfecties kan met PV geassocieerde nefropathie of met JC-virus geassocieerde progressieve multifocale leuko-encefalopathie optreden, mogelijk met fatale afloop. Zeer vaak (> 10%): nefrotoxiciteit (dosisafhankelijk, soms irreversibel), hypertensie, tremor, hoofdpijn, hyperlipidemie. Vaak (1-10%): leukopenie, anorexia, maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, buikpijn, diarree), maagzweer, tandvleeshyperplasie, gestoorde leverfunctie, hyperglykemie (vooral in combinatie met een corticosteroïd), hyperurikemie, hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie (vooral in de peri-transplantatieperiode), paresthesie, convulsies, spierkrampen, spierpijn, botpijn, hypertrichose, moeheid, koorts, blozen. Soms (0,1-1%): encefalopathie met inbegrip van posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES) en symptomen zoals verwardheid, agitatie, slapeloosheid, visusstoornissen, corticale blindheid, coma, parese, cerebellaire ataxie, perceptiedoofheid. Anemie, trombocytopenie, allergische huiduitslag, oedeem, gewichtstoename. Zelden (0,01-0,1%): motorische polyneuropathie, pancreatitis, spierzwakte, micro-angiopathische hemolytische anemie, hemolytisch uremisch syndroom, menstruatiestoornissen, gynaecomastie, acute respiratoire nood, dyspneu en 'wheezing' door het capillaire-leksyndroom (oedeemvorming en shock door ernstige endotheelbeschadiging). Zeer zelden (< 0,01%): optische schijf oedeem waaronder papiloedeem (mogelijk leidend tot permanente blindheid door benigne verhoogde intracraniële druk). Verder zijn gemeld: migraine, (fatale) hepatotoxiciteit (cholestase, geelzucht, hepatitis en leverfalen), anafylactoïde reacties na i.v toediening.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij volwassenen

Psoriasis die behandeld wordt met PUVA. UVB, koolteer, bestraling of met andere immunosuppressiva. psoriasis, reumatoïde artritis en atopische dermatitis in combinatie met een gestoorde nierfunctie, ongecontroleerde hypertensie, infecties of een maligniteit. Nefrotisch syndroom in combinatie met ongecontroleerde hypertensie, infecties of een maligniteit. Nierfunctieaandoeningen, behalve bij nefrotisch syndroom en een lichte tot matige nieraandoening.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Cave nefrotoxiciteit, hypertensie, verhoogde cholesterol-en triglyceridenspiegels.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

Ciclosporine dient alleen te worden gebruikt door artsen die ervaring hebben met immunosuppressiva, in goed geoutilleerde klinieken. Overmatige immunosuppressie leidt tot verhoogde vatbaarheid voor infecties en meer kans op maligniteiten (met name van de huid) en lymfoproliferatieve afwijkingen. Daarom gelijktijdig gebruik van ciclosporine met andere immunosuppressiva (m.u.v. corticosteroïden) voor onderhoudsbehandeling met voorzichtigheid toepassen. Voorzichtigheid is geboden bij hyperurikemie, en bij de injectievloeistof bij een allergische predispositie of indien de patiënt voorheen is behandeld met een preparaat dat macrogolglycerolricinoleaat bevat. De patiënt dient de eerste 30 minuten van de infusie continu te worden gecontroleerd en geregeld daarna; indien anafylaxie optreedt moet de infusie worden gestaakt. Anafylactoïde reacties kunnen worden voorkomen door vooraf een antihistaminicum toe te dienen. De preparaten bevatten alcohol, wat bij bepaalde groepen patiënten schadelijk kan zijn. Voor en na de eerste maand van de behandeling de lipidenspiegel controleren; bij gestegen waarden inname van voedingsvetten beperken en zo nodig verlaging van de dosis overwegen. Tijdens behandeling de bloeddruk en kaliumspiegel regelmatig controleren. Bij een verhoogde lipidenspiegel dosisreductie of vetreductie in het dieet overwegen. Hypertensie behandelen bij voorkeur met een antihypertensivum dat niet interfereert met de farmacokinetiek van ciclosporine. Bij psoriasis staken van de behandeling overwegen als hypertensie niet met de gebruikelijke therapeutische maatregelen onder controle wordt gekregen. Het optreden van een niet-cardiogeen pulmonaal oedeem als gevolg van het capillaire-leksyndroom is mogelijk. Het risico van verhoogde intracraniële druk is groter door ciclosporine toediening, bij constatering de behandeling staken om permanente blindheid te voorkomen. Bij neurologische symptomen verdient het aanbeveling de magnesiumconcentratie te bepalen en zo nodig magnesium aan te vullen; m.n. in de peri-transplantatieperiode kan hypomagnesiëmie optreden. Zowel creatinine- en ureumspiegels (in verband met de nefrotoxiciteit; vooral bij ouderen) als bilirubine en leverenzymen in het serum dienen nauwkeurig te worden gecontroleerd. Zo nodig moet de dosis worden aangepast. Indien het serumcreatinine meer dan 30% boven de uitgangswaarde stijgt, de dosering met 25–50% verlagen bij de behandeling van psoriasis, atopische dermatitis, nefrotisch syndroom of reumatoïde artritis. Indien het serumcreatininegehalte niet binnen een maand lager wordt, toediening van ciclosporine staken. Het serumcreatininegehalte frequenter bepalen indien tevens een NSAID wordt gebruikt. Bij een achteruitgaande nierfunctie of neurologische symptomen rekening houden met een mogelijke activering van latente polyomavirus–infecties (kans op nefropathie of encefalopathie). Bij beenmergtransplantatie is nauwkeurige controle op verschijnselen wijzend op een graft-versus-host-reactie noodzakelijk. Indien zich hiervan ernstige symptomen voordoen, dient overschakeling op andere immunosuppressiva te worden overwogen. Bij gebruik van ciclosporine bestaat er meer kans op huidmaligniteiten indien psoriasis in het verleden langdurig is behandeld met PUVA- of UVB-therapie; na behandeling met ciclosporine minimaal 2–3 dagen wachten voor lichttherapie gestart kan worden. Bij psoriasis en atopische dermatitis excessieve blootstelling aan UV–stralen vermijden. Voor starten van de behandeling biopten nemen, m.n. van eventueel aanwezige huidlaesies, die mogelijk maligne of premaligne zijn. Tijdens de behandeling van atopische dermatitis optredende lymfadenopathie regelmatig controleren. Vooraf moeten actieve herpes simplex infecties genezen zijn. Huidinfecties met Staphylococcus aureus behandelen. Indien lymfadenopathie niet verdwijnt ondanks het feit dat de aandoening minder ernstig wordt, een biopsie verrichten om een lymfoom uit te sluiten. Bij nefrotisch syndroom een nierbiopsie verrichten indien de therapie langer dan 1 jaar duurt. Gezien de ernst van de bijwerkingen langdurige toepassing van ciclosporine voor psoriasis vermijden.

Interacties

Ciclosporine is substraat voor CYP3A4 en P-gp, en remt de transporters BCRP en OATP1B.

Relevant:
Absorptie: de concentratie daalt door colesevelam of colestyramine. Ciclosporine moet ten minste 4 uur vóór colesevelam of colestyramine worden ingenomen.

De concentratie daalt door orlistat.

De concentratie kan dalen door octreotide. Dit is gemeld voor de oude farmaceutische vorm met olijfolie (Sandimmune® capsule). Dit product is niet meer verkrijgbaar en is vervangen door Neoral® zachte capsule. Deze capsule bevat een micro-emulsie en geen olijfolie. Met Neoral® zachte capsule is de interactie niet gemeld.

Afname ciclosporine: de concentratie daalt door krachtige CYP3A4-inductoren, bosentan, clindamycine, cyclofosfamide, etravirine, modafinil en oxcarbazepine. Bovendien stijgt de dalconcentratie van bosentan.

Toename ciclosporine: de concentratie stijgt door amiodaron, azitromycine, krachtige CYP3A4-remmers, danazol, diltiazem, fluconazol, imatinib, nicardipine, posaconazol, HIV-proteaseremmers en verapamil.

Ciclosporine remt het metabolisme van: antracyclines, atorvastatine, dabigatran, edoxaban, etoposide, everolimus, HCV-middelen, rosuvastatine, simvastatine en tofacitinib.

Ciclosporine remt het metabolisme van sirolimus, en verhoogt de snelheid en mate van de absorptie van sirolimus. Zie verder sirolimus.

Toename toxiciteit: de nefrotoxiciteit kan worden versterkt door nefrotoxische stoffen, de nierfunctie moet worden gecontroleerd.

Methotrexaat en ciclosporine kunnen elkaars concentratie verhogen en toxiciteit versterken.

Overig effect: de concentratie van aliskiren, ambrisentan en digoxine kan stijgen.

Bij combinatie met colchicine is spiertoxiciteit gemeld, veelal bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan.

Niet relevant:
Toename ciclosporine: de concentratie kan stijgen door carvedilol, ezetimib en metronidazol.

Ciclosporine remt het metabolisme van: caspofungine, ezetimib, felodipine, fidaxomicine, lercanidipine, repaglinide, sitagliptine en ticagrelor.

De AUC van docetaxel en paclitaxel kan toenemen na orale toediening van de intraveneuze vorm van docetaxel of paclitaxel. Andersom neemt de AUC van ciclosporine af.

Overig effect: de nefrotoxiciteit kan toenemen bij gebruik van chinolonen.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met cimetidine, fibraten, micafungine, norethisteron, orale anticonceptiva, sevelameer of tacrolimus. De fabrikant van tacrolimus ontraadt de combinatie en adviseert tacrolimus niet eerder dan 12-24 uur na staken van ciclosporine te starten.

Niet beoordeeld: ciclosporine remt de enterohepatische kringloop van mycofenolzuur waardoor de mycofenolzuurconcentratie kan dalen. Zie verder mycofenolzuur.

Toename ciclosporine: de concentratie kan stijgen door allopurinol, amlodipine, chloroquine, doxycycline, methylprednisolon en propafenon.

Een toegenomen concentratie ongebonden ciclosporine is waargenomen bij gelijktijdige toediening van intraveneuze vetemulsie.

Ciclosporine remt het metabolisme van: prednisolon.

Overig effect: de nefrotoxiciteit kan toenemen door cefalosporines en vancomycine.

De hyperkaliëmie kan worden versterkt door kaliumzouten, RAAS-remmers of door kaliumsparende diuretica.

De biologische beschikbaarheid van diclofenac kan toenemen.
Bij combinatie van ciclosporine-oogdruppels met corticosteroïdoogdruppels is voorzichtigheid geboden, omdat de effecten op het immuunsysteem in theorie versterkt kunnen worden.

Grapefruitsap kan de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4. Gebruik van grapefruit(sap) wordt ontraden.

Interacties immunosuppressiva algemeen

Relevant:

Levende vaccins (zie inleidende tekst Vaccins, Algemene opmerkingen): vaccinatie met levende micro-organismen tijdens immunosuppressieve therapie (behalve cutaan toegediend pimecrolimus of tacrolimus) kan een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. De combinatie moet worden vermeden.

Niet-levende vaccins (zie inleidende tekst Vaccins, Algemene opmerkingen): tijdens gebruik van immunosuppressiva kunnen vaccinaties met gedode verwekker of afgeleid antigeen minder effectief zijn door een verminderde immuunrespons. In sommige gevallen kan het vaccin herhaald worden toegediend of kan een titerbepaling worden gedaan.

De werking van immunocyanine kan worden verminderd.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met allergenen van natuurlijke oorsprong.

Referenties

  1. Rademaker C.M.A. et al, Geneesmiddelen-Formularium voor Kinderen, 2007
  2. Heijden, van der AJ et al, Werkboek Kindernefrologie, VU Uitgeverij, 2002, 1e druk
  3. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 15 okt 2014
  4. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 16 aug 2018
  5. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde., CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling van Inflammatoire darmziekten bij Kinderen, 2007, 114-115
  6. CBO, Richtlijn Constitutioneel Eczeem, www.cbo.nl, Maart 2015
  7. Teva Nederland BV, SmPC Ciqorin (RVG 111629) 01-09-2014, www.cbg-meb.nl
  8. Novartis Pharma B.V. , SmPC Sandimmune (RVG 09846) 22-07-2015, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl

Wijzigingen

  • 15 augustus 2017 08:49: Leeftijds ondergrens voor transplantatie indicaties gewijzigd naar 1 maand ipv 1 jaar conform praktijk
  • 15 augustus 2017 08:47: IV doseeradvies bij solide orgaan transplantatie toegevoegd
  • 15 juli 2015 12:16: Indicatie solide orgaan transplantatie toegevoegd obv SmPC Ciqorin
  • 14 juli 2015 13:47: Indicatie beenmergtransplantatie toegevoegd obv SmPC Ciqorin
  • 14 juli 2015 13:40: Indicatie toegevoegd obv SmPC Ciqorin