Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

Voriconazol heeft bij kinderen, in tegenstelling tot bij volwassenen, een lineaire farmacokinetiek. Tevens wordt dit middel bij kinderen sneller geëlimineerd dan bij volwassenen. Om deze redenen wordt voriconazol bij kinderen, hoger gedoseerd dan bij volwassenen.

Algemene opmerkingen

Bio-equivalentie tussen het poeder voor orale suspensie en de tabletten is niet onderzocht bij de pediatrische populatie. Wegens de vermoedelijk beperkte gastrointestinale transittijd bij pediatrische patiënten, kan de absorptie van de tabletten anders zijn bij pediatrische patiënten dan bij volwassen patiënten. Het is daarom aanbevolen bij kinderen van 2 tot <12 jaar de orale suspensie te gebruiken.

Voriconazol is onderzocht bij kinderen van 2 jaar of ouder. De veiligheid en effectiviteit bij kinderen jonger dan 2 jaar zijn niet vastgesteld. Tevens is het gebruik bij kinderen van 2 tot <12 jaar met lever- of nierinsufficiëntie niet onderzocht.

Label dosisadvies Kinderformularium

Behandeling Invasieve aspergillose, candidemie, fluconazol resistente ernstig invasieve Candida infecties, ernstige schimmelinfecties veroorzaakt door Scedosporium spp. en Fusarium spp; profylaxe invasieve schimmelinfecties bij hoog risico allogene hematopoëtische
stamceltransplantatie (HSCT)
Oraal: On-label
Intraveneus: On-label
 

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: aanpassing van de dosering is niet nodig.

GFR <10 ml/min/1.73m2: een algemeen advies kan niet worden gegeven.

Bijwerkingen bij kinderen

Het profiel van ongewenste voorvallen bij pediatrische patiënten is vergelijkbaar met dat bij volwassenen. Fotosensitiviteitsreactie, verhoogde leverenzymen, verhoogde bilirubinespiegel in het bloed, huiduitslag en visusstoornissen zijn de bijwerkingen die bij kinderen zijn voorgekomen. Tevens zijn er post-marketing meldingen van pancreatitis.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2C19-polymorfisme; bij bv. 15–20% van de Aziatische populatie verloopt het metabolisme van voriconazol traag. Van de blanke en negroïde populatie is 3–5% een zgn. 'poor metabolizer'.

Zeer vaak (> 10%): (inspanningsgebonden) dyspneu. Koorts. Reversibele visusstoornissen (ca. 30%, incl. troebel zicht, chromatopsie, oscillopsie, kleurenblindheid, nachtblindheid, gezichtsvelduitval, mouches volantes, flikkerscotoom en fotofobie). Hoofdpijn. Buikpijn, misselijkheid, braken, diarree. Huiduitslag. Perifeer oedeem. Stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, AF, γ-GT, LDH) en van bilirubine.

Vaak (1-10%): hypotensie, tachycardie, bradycardie, supraventriculaire aritmie. 'Acute respiratory distress syndrome' (ARDS), longoedeem. (Trombo)flebitis. Rillingen. Sinusitis. Cheilitis, gingivitis, dyspepsie, obstipatie. (Cholestatische) geelzucht, hepatitis. Retinale bloeding. Duizeligheid, slaperigheid, tremor, paresthesie, hypertonie, syncope, convulsie. Hallucinaties, depressie, angst, agitatie, verwardheid, slapeloosheid. Pijn op de borst, rugpijn. Asthenie. Exfoliatieve dermatitis, maculo–papuleuze huiduitslag, aangezichtsoedeem, jeuk, erytheem, alopecia. Acute nierinsufficiëntie, hematurie, verhoogde creatininewaarde in het bloed. Anemie, leukopenie, agranulocytose, trombocytopenie, pancytopenie. Hypoglykemie, hyponatriëmie, hypokaliëmie.

Soms (0,1-1%): ventrikelfibrilleren, (supra)ventriculaire tachycardie, ventriculaire extrasystolen, verlengd QTc-interval. Ataxie, extrapiramidale stoornis, hypo-esthesie, perifere neuropathie, dysgeusie, hersenoedeem, encefalopathie (incl. hypoxisch-ischemische en metabole encefalopathie, excl. van hepatische origine). Papiloedeem, oogzenuwstoornis (incl. optische neuritis), oculogyre crisis, diplopie, scleritis, blefaritis. Oorsuizen, hypoacusie, vertigo. Gezwollen tong, glossitis, gastro-enteritis, duodenitis, pseudomembraneuze colitis. Leverfalen, hepatomegalie, cholecystitis, cholelithiase. Pancreatitis, peritonitis, lymfangitis. Artritis. Proteïnurie, nefritis, tubulusnecrose. Overgevoeligheid, allergische dermatitis, fotosensibilisatie (vooral bij langdurige behandeling), Stevens-Johnsonsyndroom, urticaria, purpura, eczeem. Reactie op de infusieplaats. Griepachtige symptomen, lymfadenopathie. Bijnierschorsinsufficiëntie, hypothyreoïdie. Eosinofilie, beenmergfalen. Verhoogde bloedwaarden van ureum, cholesterol.

Zelden (< 0,1%): volledig atrioventriculair blok, bundeltakblok, nodale aritmie, 'torsade de pointes'. Diffuse intravasale stolling. Anafylactoïde reactie, angio-oedeem, actinische keratose, pseudoporfyrie, toxische epidermale necrolyse (TEN), erythema multiforme, geneesmiddeleruptie, geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), (verergering van) psoriasis. Nystagmus, Guillain-Barré-syndroom. Hepatische encefalopathie. Optische atrofie, corneatroebeling. Pseudoporfyrie, geneesmiddelovergevoeligheid. Hyperthyreoïdie.

Verder zijn gemeld: cutane lupus erythematodes, efeliden, lentigo. Plaveiselcelcarcinoom (bij langere behandeling). (Niet-infectieuze) periostitis.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Bij nierinsufficiëntie kunnen cyclodextrinen (SBECD) uit de IV-formulering zich ophopen als gevolg van verminderde nierklaring. Er is beperkt bewijs dat aangeeft dat de nierfunctie bij kinderen niet verder verslechtert of dat er andere bijwerkingen optreden. Het is belangrijk om de serumcreatininespiegel te allen tijde nauwkeurig te controleren. In situaties met relevante comorbiditeiten of co-medicaties die de nierfunctie verder kunnen verslechteren, moet worden overwogen om over te schakelen op de orale formulering. [Hoover 2018; Lilly 2013; Muldrew 2005; Shohab 2014; Luke 2010; Walsch 2000]

Bij kinderen van 2–12 met een malabsorptie en een, voor de leeftijd, zeer laag lichaamsgewicht kan de biologische beschikbaarheid beperkt zijn; i.v. toediening wordt dan aanbevolen.

Bij kinderen treden vaker fototoxische reacties op; bij risicopatiëntjes ook na staken van de behandeling dermatologische controle blijven uitvoeren.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2C19-polymorfisme; volg de plasmaspiegel.

Voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere azool–antimycotica of ketoconazol (dat niet meer geregistreerd is als antimycoticum).

Voorzichtig bij risicofactoren voor aritmieën en/of QT-verlenging zoals bradycardie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, cardiomyopathieën (m.n. bij aanwezigheid van hartfalen), myocardinfarct, hogere leeftijd, bestaande symptomatische aritmieën, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen (zie Interacties) en congenitale of verworven QT-verlenging. Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie en hypomagnesiëmie vóór het instellen en tijdens de behandeling controleren en indien nodig corrigeren.

De leverfunctie controleren vóór het begin van de behandeling en ten minste wekelijks gedurende de eerste maand van de behandeling, daarna maandelijks mits de leverfunctie niet verslechtert. Bij klinische klachten en symptomen die overeenkomen met het ontwikkelen van een leveraandoening of bij significante stijging van de leverfunctiewaarden overwegen de toediening te staken. De leverdisfunctie is meestal reversibel na het staken van de therapie. Er is meer kans op ernstige hepatische reacties bij hematologische maligniteiten. Het gebruik bij ernstige chronische levercirrose (Child–Pughscore 10–15) is niet onderzocht. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de veiligheid bij afwijkende leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, AF of totaal bilirubine > 5× 'upper limit of normal range' (ULN)).

Tijdens gebruik van voriconazol de nierfunctie controleren. Bij een matig tot ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring van < 50 ml/min) treedt er accumulatie op van de hulpstof natriumsulfobutylether β-cyclodextrine van sommige intraveneuze infusievloeistoffen; aanbevolen wordt over te schakelen naar de orale toedieningsvorm.

Bij risicofactoren voor acute pancreatitis (bv. recente chemotherapie, hematopoëtische stamceltransplantatie) is controle aangewezen (bv. van serumamylase of -lipase).

Ernstige huidreacties, die fataal kunnen zijn, zoals het Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse en DRESS-syndroom zijn gemeld; bij een verdere uitbreiding van een eventuele huiduitslag de toediening staken. In verband met fotosensibilisatie blootstelling aan overvloedig zonlicht of UV–stralen vermijden en beschermende maatregelen nemen zoals beschermende kleding en een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor. Bij fototoxiciteit is er kans op het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom van de huid. Als fototoxische reacties (incl. efeliden, lentigo, actinische keratose, vooral bij langdurige behandeling) optreden, staken van de behandeling overwegen en doorverwijzen naar een dermatoloog. Bij optreden van premaligne huidlaesies of plaveiselcelcarcinoom (SCC) de behandeling staken. 

Bij optreden van skeletpijn de diagnose (niet-infectieuze) periostitis overwegen; overweeg bij radiologische bevestiging het staken van de therapie.

Bij de profylaxe deze staken bij het optreden van (ernstige) bijwerkingen zoals aanhoudende visuele stoornissen, ernstige huidreacties (incl. fototoxiciteit, SCC), periostitis en hepatotoxiciteit.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Voriconazol is substraat voor CYP3A4, CYP2C9 en CYP2C19 en remt deze enzymen.

Relevant:
Afname voriconazol: de concentratie daalt door inductoren. Bovendien kan de concentratie van efavirenz, fenytoïne of rifabutine stijgen door voriconazol. De combinatie moet worden vermeden. De fabrikant adviseert bij combinatie met fenytoïne of rifabutine de onderhoudsdosering van voriconazol aan te passen. Bij combinatie met efavirenz moet de dosering van voriconazol en van efavirenz worden aangepast.
De concentratie daalt door flucloxacilline (therapiefalen is gemeld) en letermovir.
De concentratie daalt door dexamethason en methylprednisolon; dit is relevant bij gebruik van een week of langer van hoge doses dexamethason (5 mg/dag of hoger) of methylprednisolon (100 mg/dag of hoger).
Toename voriconazol: de concentratie stijgt door cobicistat en HIV-proteaseremmers.
Voriconazol verhoogt de concentratie van: CYP3A4-remmers, en van tacrolimus.
Voriconazol versterkt het effect van: VKA's.
Overig effect: de concentratie van voriconazol kan dalen door lumacaftor. Daarnaast stijgt de concentratie van ivacaftor (in het combinatiepreparaat met lumacaftor, Orkambi®) tijdelijk in de eerste week.
Fototoxiciteit is gemeld bij combinatie van hooggedoseerd methotrexaat met voriconazol; fototoxiciteit is een bijwerking van zowel methotrexaat als voriconazol.

Niet relevant:
Voriconazol verhoogt de concentratie van: CYP3A4-remmers, en van edoxaban, fentanyl (intraveneus, oromucosaal, sublinguaal of nasaal toegediend), fluticason, sulfonylureumderivaten en venlafaxine.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met azitromycine.

Niet beoordeeld:
De concentratie van CYP2C9-substraten, zoals bepaalde NSAID's, kan stijgen.
Voriconazol verhoogt de AUC van omeprazol met ong. 280%; bij starten van voriconazol wordt aanbevolen de omeprazoldosis te halveren. Tevens verhoogt omeprazol de AUC van voriconazol met ong. 41%.
Voriconazol verhoogt de AUC van methadon met ong. 47%.
Voriconazol geeft een 6-voudige verhoging van de AUC en een 4-voudige verlenging van de halfwaardetijd van alfentanil; verlaging van de dosis van alfentanil en andere opioïden die tevens CYP3A4-substraat zijn, moet worden overwogen.
Voriconazol verhoogt de AUC en de Cmax van ethinylestradiol en norethisteron, gegeven als oraal anticonceptivum; bij deze combinatie stegen ook de AUC en de Cmax van voriconazol.
Fluconazol verhoogt de Cmax en AUC van voriconazol met ong. 57% resp. 79%.

• ANTIMICROBIELE MIDDELEN VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK
• ANTIMYCOTICA VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK

ANTIMYCOTICA VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK

Deze pagina geeft een overzicht van geneesmiddelen uit dezelfde ATC groep. Let op: Dit betekent niet per definitie dat deze middelen onderling uitwisselbaar zijn.

Referenties

1. Pfizer Limited, SPC Vfend (EU/1/02/212/025) (rev 37), www.ema.europa.eu
2. Hoover RK, et al. , Clinical Pharmacokinetics of Sulfobutylether-β-Cyclodextrin in Patients With Varying Degrees of Renal Impairment., J Clin Pharmacol., 2018, Jun;58(6), 814-82
3. Lilly CM, et al. , Evaluation of intravenous voriconazole in patients with compromised renal function., BMC Infect Dis, 2013, Jan 16;, 13:14
4. Muldrew KM, et al., Intravenous voriconazole therapy in a preterm infant., Pharmacotherapy, 2005, Jun;25(6), 893-8
5. Shohab D, et al., Primary renal aspergillosis and xanthogranulomatous pyelonephritis in an immuno-competent toddler, J Coll Physicians Surg Pak., 2014, May;24 Suppl 2, S101-3
6. Luke DR, et al., Review of the basic and clinical pharmacology of sulfobutylether-beta-cyclodextrin (SBECD)., J Pharm Sci, 2010, Aug;99(8), 3291-301
7. Walsh TJ, et al., New targets and delivery systems for antifungal therapy., Med Mycol., 2000, 38 Suppl 1, 335-47
8. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 5-2-2021
9. Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 16-4-2023

Wijzigingen

• 04 juli 2024 16:47: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de cumulatie van cyclodextrines in de IV vloeistof bij verminderde nierfunctie is beoordeeld. Dit heeft geleid tot een aanpassing van aanbeveling om in deze gevallen uitsluitend de orale toedieningsvorm te gebruiken (zie waarschuwingen en voorzorgen kinderen)
• 28 april 2022 20:31: Doseeradvies bij nierfunctiestoornissen aangepast op basis van advies Werkgroep dosering bij nierfunctiestoornissen.
• 11 januari 2016 15:02: Toevoegen indicatie 'profylaxe bij HSCT
• 11 januari 2016 15:02: Toevoegen indicatie 'profylaxe bij HSCT

Therapeutic Drug Monitoring

Overdosering