Fenprocoumon

Stofnaam
Fenprocoumon
Merknaam
Marcoumar
ATC code
B01AA04
Apotheek icon
Voor ouders op Apotheek.nl
Algemeen
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Niet geregistreerd voor kinderen.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Tablet 3 mg
Suspensie 1 mg/ml (doorgeleverde bereiding LUMC)

Eigenschappen

Vitamine K-antagonist. Racemisch mengsel. Remt de bloedstolling door als antagonist van vitamine K de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X te blokkeren. Reeds gevormde stollingsfactoren worden niet beïnvloed

Kinetische gegevens

Geen informatie

Doseringen

Indicatie: Antistolling
  • Oraal
    • < 1 jaar
      [1] [4] [5]
      • Oplaaddosering: 0,15 mg/kg/dag in 1 dosis
        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie
    • 1 jaar tot 6 jaar
      [1] [4] [5]
      • Oplaaddosering: 0,1 mg/kg/dag in 1 dosis
        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie.
    • ≥ 6 jaar
      [1] [4] [5]
      • Oplaaddosering: 0,05 mg/kg/dag in 1 dosis
        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Overweeg de oplaaddosis te verlagen bij nierfunctiestoornissen.

ANTITHROMBOTICA

VITAMINE K-ANTAGONISTEN
B01AA07
HEPARINEGROEP

Dalteparine

Fragmin
B01AB04

Danaparoide

Orgaran
B01AB09

Enoxaparine

Clexane
B01AB05

Heparine

Heparine Leo
B01AB01

Nadroparine

Fraxiparine, Fraxodi
B01AB06

Tinzaparine

Innohep
B01AB10
ENZYMEN
B01AD02

Streptokinase

Streptase
B01AD01

Urokinase

Medacinase
B01AD04
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EXCL HEPARINE

Acetylsalicylzuur (carbasalaatcalcium)

Aspegic, Aspirine, Aspro, Ascal, Alka-Seltzer
B01AC

Epoprostenol

Flolan, Veletri
B01AC09

Bijwerkingen bij volwassenen

Zeer zelden (< 0,01%): (fatale) verstoorde leverfunctie, hepatitis, geelzucht. Verder zijn gemeld: bloedingen, allergische huidreacties, misselijkheid, diarree, dermatitis, huidnecrose (bij aanvang van de behandeling), (reversibele) alopecia, bij langdurig gebruik: osteopenie, osteoporose.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij volwassenen

Ernstige leverparenchymbeschadiging. Nierinsufficiëntie. Hemorragische diathese. Verhoogde fragiliteit van de vaten (bv. bij ernstige hypertensie resp. diabetes mellitus met fundusafwijkingen). Ulcera van de tractus digestivus. Na operaties aan het centrale zenuwstelsel. Endocarditis lenta. Bloedende tumoren. Holtevorming in de longen. Afwijkingen in de schedelholte, intracerebrale bloedingen en aneurysma's. Bloedingen in de tractus urogenitalis. Congenitale stollingsstoornis. Overgevoeligheid voor anticoagulantia van het vitamine K-antagonistentype. Indien controle op de bloedstolling onmogelijk is.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

De gevoeligheid voor vitamine K-antagonisten is individueel verschillend en kan bovendien tijdens de behandeling veranderen (bv. door ziekte, geneesmiddelgebruik, verandering in gastro–intestinale resorptie). Regelmatig is daarom controle van de bloedstolling (bv. protrombinetijd) en de daarop gebaseerde dosering noodzakelijk. Bij optreden van hepatitis de toediening staken; bij langdurige behandeling de leverfunctie periodiek controleren, bijvoorbeeld na 3 en 6 maanden en vervolgens jaarlijks. Bij gestoorde leverfunctie de leverfunctie nauwkeuriger controleren. Voorzichtigheid is geboden bij ernstige hartinsufficiëntie, omdat de activering of gamma-carboxylering van de stollingsfactoren verminderd kan zijn. Voorzichtigheid is geboden bij intra-arteriële puncties; geen angiografieën verrichten tijdens de behandeling. I.m. en in mindere mate s.c. injecties vermijden wegens het risico van hematomen. Na longresectie, operaties aan geslachtsorganen, maag en galwegen, bij hartfalen, arteriosclerose en hypertensie is zorgvuldige bewaking van de met fenprocoumon behandelde patiënt nodig. Bij huidnecrose de fenprocoumonwerking met fytomenadion (vitamine K1) opheffen en onmiddellijk op heparine overgaan. (Tand)heelkundige ingrepen kunnen in het algemeen bij een INR tussen 1,6–2,1 worden uitgevoerd, bij stringente indicatie voor antistolling een INR tussen 2,1–2,8. Volgens de ACTA–richtlijn (2013) is staken van fenprocoumon bij tandheelkundige ingrepen (extractie van 1–3 tanden of kiezen, operatieve verstandskiesverwijdering, parodontale behandelingen, operatieve wortelkanaalbehandeling, abcesincisie, plaatsen van maximaal 3 implantaten) niet nodig als de INR < 3½ is (max. 24 uur voor de ingreep gemeten of bij patiënten met een stabiele INR max. 72 uur voor de ingreep) onder de volgende voorwaarden:

• de ingreep wordt zo a-traumatisch mogelijk verricht;

• de wond wordt na extractie gehecht met oplosbaar hechtmateriaal;

• de patiënt moet na extractie 15–30 min op een gaasje bijten eventueel met lokale bloedstelpende middelen;

• de patiënt verlaat de praktijk pas als de bloeding gestelpt is;

• de patiënt spoelt gedurende 2–5 dagen 4×/dag met tranexaminezuur-mondspoeling, zolang de wond nog bloedt;

• er wordt mondeling en schriftelijk informatie verstrekt over het postoperatieve beloop en de maatregelen bij nabloeding;

• er worden geen NSAID's of COX-2 remmers gebruikt als pijnbestrijding;

• de patiënt neemt contact op als een nabloeding optreedt;

• er is een tandarts 24 uur per dag bereikbaar.

Bij een INR ≥ 3½ die niet verlaagd mag worden of bij grotere en meer invasieve ingrepen, de patiënt verwijzen naar een kaakchirurg.

Interacties

Interacties coumarine derivaten algemeen

Relevant:

Absorptie: de absorptie neemt af door gelijktijdige inname met colestyramine. Gescheiden toediening (ten minste 4 uur tussenpoos) verlaagt het risico hierop.

Afname cumarinederivaten: de werking neemt af door inductoren. Bovendien kan de werking van fenytoïne worden versterkt door cumarinederivaten. Pas op bij staken van de enzyminducerende stof: er treedt dan een toename van het antistollingseffect op.

De werking neemt ook af door azathioprine en metformine.

De werking van cumarinederivaten wordt in een aantal uren geantagoneerd door vitamine K (vitamine K1 en K2); omgekeerd kunnen cumarinederivaten de werking van vitamine K antagoneren. Met vitamine K wordt vooral fytomenadion (vitamine K1) bedoeld, maar ook menaquinon 7 (vitamine K2). Enkelvoudige producten met fytomenadion worden bewust als antidotum toegepast bij overdosering met een cumarinederivaat. Er zijn echter ook producten in de vrije verkoop die, behalve fytomenadion, nog andere vitamines en mineralen bevatten; bij deze producten is voorzichtigheid geboden. Hetzelfde geldt voor enterale voeding met fytomenadion.

Tijdens het instellen op een thionamide (thyreostatica) kan de behoefte aan cumarinederivaten toenemen doordat de schildklierfunctie weer normaal wordt.

Toename cumarinederivaten: de werking wordt versterkt door allopurinol, amiodaron, anabole steroïden, androgenen, azolen (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol (gecontraïndiceerd), voriconazol), benzbromaron, cefamandol, cimetidine (geldt niet voor fenprocoumon, dit wordt niet in de lever omgezet), co-trimoxazol (gecontraïndiceerd), danazol, disopyramide, disulfiram, efavirenz (geldt niet voor warfarine), erlotinib, etravirine, fibraten, gefitinib, glucagon (alleen van belang bij doses vanaf 25 mg glucagon per dag gedurende 2 of meer dagen), isoniazide, kinidine, leflunomide, metronidazol, noscapine, (es)omeprazol, propafenon, HIV-proteaseremmers (behalve ritonavir), rosuvastatine, sorafenib, tamoxifen en (instelling op) thyreomimetica.

De werking kan ook worden versterkt door SSRI's, duloxetine, trazodon, venlafaxine en hoge doses corticosteroiden; bij gebruik van deze middelen kan de bloedingsneiging toenemen.

NSAID's en salicylaten in antitrombotische dosering (preparaten met max. 100 mg per doseereenheid) versterken de werking van cumarinederivaten door farmacodynamische interactie. Ze hebben meestal geen invloed op de farmacokinetiek of het directe effect van de cumarinederivaten op de stollingsfactoren. Bij sommige patiënten wordt ook de INR beïnvloed. Door remming van de trombocytenaggregatie en hun ulcerogeen effect blijft de combinatie echter riskant. NSAID's moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die cumarines gebruiken. Bij NSAID-gebruik tot 1 week is dit weinig relevant.

Analgetische doseringen salicylaten (preparaten met meer dan 100 mg per doseereenheid) kunnen een verlenging van de protrombinetijd geven, zodat gelijktijdig gebruik hiervan is gecontraïndiceerd; ook combinatie met fenylbutazon of piroxicam is gecontraïndiceerd.

Het bloedingsrisico neemt toe door ibrutinib; ibrutinib remt de trombocytenaggregatie.

Bij gebruik van antibiotica kan het effect ogenschijnlijk worden versterkt. Bij ziekten gepaard gaande met koorts worden door de hogere temperatuur de stollingseiwitten sneller afgebroken en stijgt de INR-waarde.

Overig effect: de meestecytostatische oncolytica (behalve bepaalde tyrosinekinaseremmers en de monoklonale antilichamen) kunnen het effect van cumarinederivaten op veel manieren beïnvloeden. Hierdoor kan/zal de verlenging van de stollingstijd sterker fluctueren. Bovendien kan chemotherapie trombocytopenie veroorzaken. Trombocytopenie bij gebruik van een cumarinederivaat geeft een extra verhoogde bloedingsneiging. Voor de meeste cytostatische oncolytica is toename van de werking van het cumarinederivaat gemeld, voor mercaptopurine en mitotaan is afname van de werking gemeld. Behalve enzymremming spelen ook andere factoren een rol, zoals de ziekte kanker zelf, leverinsufficiëntie door metastasen en chemotherapie gerelateerde factoren, zoals braken.

Niet relevant: het metabolisme van warfarine wordt geremd door medroxyprogesteron, megestrol, vemurafenib en vismodegib.
Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met abirateron, anastrozol, bicalutamide, exemestaan, flutamide, letrozol, nilutamide, monoklonale antilichamen (bij kanker), idelalisib, palbociclib, tyrosinekinaseremmers (behalve dabrafenib, erlotinib, gefitinib, sorafenib en vemurafenib) of venetoclax.

Niet beoordeeld: de werking kan worden versterkt door alcohol in grote hoeveelheden, chloralhydraat, kinine en trombolytica.

De werking kan zowel worden versterkt als verzwakt door orale anticonceptiva.

De werking wordt acuut geantagoneerd door protrombinecomplex

Referenties

  1. NVK. , Werkboek kinderhematologie. , http://www.hematologienederland.nl , 30 sept 2012
  2. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 12 okt 2015
  3. InformatoriumMedicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 12 juni 2018
  4. Spoor N et al. , Phenprocoumon and acenocoumarol treatment in paediatric patients, Thromb Haemost. , 2012, Dec;108(6), 1238-41
  5. NVK, Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolie bij kinderen, www.nvk.nl, jan 2014

Wijzigingen

  • 12 oktober 2015 07:41: De beschikbare wetenschappelijke literatuur voor de toepassing van fenprocoumon bij kinderen is opnieuw beoordeeld. Dit heeft niet geleid tot wijzigingen in de doseringsinformatie.