Fenprocoumon

Stofnaam
Fenprocoumon
Merknaam
Marcoumar
ATC code
B01AA04

Voor ouders op Apotheek.nl
Eigenschappen - PK data - Registratiestatus
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Niet geregistreerd voor kinderen.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Tablet 3 mg
Suspensie 1 mg/ml (doorgeleverde bereiding LUMC)

Eigenschappen

Vitamine K-antagonist. Racemisch mengsel. Remt de bloedstolling door als antagonist van vitamine K de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X te blokkeren. Reeds gevormde stollingsfactoren worden niet beïnvloed

Kinetische gegevens

Geen informatie

Doseringen

Indicatie: Antistolling
  • Oraal
    • < 1 jaar
      [4] [6]
      • Dag 1: 0.2 mg/kg/dag in 1 dosis
        Dag 2: 0.15 mg/kg/dag in 1 dosis
        Dag 3: 0.1 mg/kg/dag in 1 dosis
        Daarna titreren op basis van INR

      • Advies inname/toediening:

        Inname 1x per dag 's avonds rond 18.00 uur, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering op de dag van de controle kan worden aangepast. Een vergeten dosis kan dezelfde avond nog worden ingenomen, maar niet de volgende dag.

        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie
    • 1 jaar tot 5 jaar
      [1] [4] [5]
      • Dag 1: 0.15 mg/kg/dag in 1 dosis
        Dag 2: 0.1 mg/kg/dag in 1 dosis
        Dag 3: 0.05 mg/kg/dag in 1 dosis
        Daarna titreren op basis van INR

      • Advies inname/toediening:

        Inname 1x per dag 's avonds rond 18.00 uur, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering op de dag van de controle kan worden aangepast. Een vergeten dosis kan dezelfde avond nog worden ingenomen, maar niet de volgende dag.

        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie.
    • ≥ 5 jaar
      [2] [4]
      • Dag 1: 0.1 mg/kg/dag in 1 dosis, max 9 mg
        Dag 2: 0.05 mg/kg/dag in 1 dosis, max 6 mg
        Dag 3: 0.025 mg/kg/dag in 1 dosis, max 3 mg
        Daarna titreren op basis van INR

      • Advies inname/toediening:

        Inname 1x per dag 's avonds rond 18.00 uur, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering op de dag van de controle kan worden aangepast. Een vergeten dosis kan dezelfde avond nog worden ingenomen, maar niet de volgende dag.

        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Overweeg de oplaaddosis te verlagen bij nierfunctiestoornissen.

ANTITHROMBOTICA

VITAMINE K-ANTAGONISTEN
B01AA07
HEPARINEGROEP

Dalteparine

Fragmin
B01AB04

Danaparoide

Orgaran
B01AB09

Enoxaparine

Clexane
B01AB05

Heparine

Heparine Leo
B01AB01

Nadroparine

Fraxiparine, Fraxodi
B01AB06

Tinzaparine

Innohep
B01AB10
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EXCL HEPARINE

Acetylsalicylzuur (carbasalaatcalcium)

Aspegic, Aspirine, Aspro, Ascal, Alka-Seltzer
B01AC

Epoprostenol

Flolan, Veletri
B01AC09
ENZYMEN
B01AD02

Urokinase

Medacinase
B01AD04
OVERIGE ANTITHROMBOTICA

Defibrotide

Defitelio
B01AX01

Bijwerkingen algemeen

Vaak (1-10%): bloedingen (meestal in huid, spieren, maag-darmstelsel, tractus urogenitalis, hersenen, baarmoeder, lever, galblaas, oog).

Soms (0,1-1%): blauwe tenensyndroom.

Zelden (0,01-0,1%): hemorragische anemie.

Zeer zelden (< 0,01%): (fatale) verstoorde leverfunctie, hepatitis, geelzucht.

Verder zijn gemeld: gastro-intestinale aandoeningen zoals misselijkheid, diarree, braken, verminderde eetlust. Overgevoeligheid (zoals Henoch-Schönlein-vasculitis), allergische huidreacties, dermatitis, huidnecrose (bij aanvang van de behandeling), calciphylaxis, alopecia, purpura fulminans (soms fataal). Bij langdurig gebruik: osteopenie, osteoporose.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contra-indicatie algemeen

  • Aandoeningen waarbij er meer kans op bloedingen is, dan het middel klinisch voordeel geeft, zoals: matige of ernstige hemorragische diathese, endocarditis lenta, na operaties aan het centrale zenuwstelsel, bloedende tumoren, holtevorming in de longen, afwijkingen in de schedelholte;
  • Congenitale stollingsstoornis;
  • Overgevoeligheid voor vitamine K-antagonisten.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

De gevoeligheid voor vitamine K-antagonisten is individueel verschillend en kan bovendien tijdens de behandeling veranderen (bv. door ziekte, geneesmiddelgebruik, verandering in gastro–intestinale resorptie). Regelmatige controle van de bloedstolling (INR) en de daarop gebaseerde dosering is daarom noodzakelijk. Indien regelmatige controle niet mogelijk is, een andere behandeling overwegen.

Bij langdurige behandeling de leverfunctie periodiek controleren, bijvoorbeeld na 3 en 6 maanden en vervolgens jaarlijks. Bij gestoorde leverfunctie zowel de leverfunctie als de INR nauwkeuriger controleren. Bij optreden van hepatitis de toediening staken.

Voorzichtig zijn bij ernstig hartfalen, omdat de activering of gamma-carboxylering van de stollingsfactoren verminderd kan zijn.

Wees voorzichtig bij hematologische aandoeningen met een verhoogde bloedingsneiging (bv. bloeddyscrasie) en andere vormen van hemorragische diathese (gebruik bij matige tot ernstige hemorragische diathese is gecontra-indiceerd). Mogelijk kan fenprocoumon worden gebruikt in combinatie met substitutie van een deficiënt eiwit. Voorzichtig toepassen bij bekende of verwachte proteïne C- of S-deficiëntie.

Wees voorzichtig bij intra-arteriële puncties.

I.m. injecties vermijden wegens het risico van hematomen.

Na longresectie, operaties aan geslachtsorganen, maag en galwegen, bij intracerebrale bloedingen, bloedingen in de tractus urogenitalis, ulcera in het maag-darmkanaal, ernstige arteriosclerose, nierinsufficiëntie en verhoogde fragiliteit van de vaten (zoals bij ernstige hypertensie of diabetes met fundusafwijkingen) is zorgvuldige bewaking van de met fenprocoumon behandelde patiënt nodig.

Bij huidnecrose de behandeling met fenprocoumon staken en onmiddellijk op heparine overgaan.

Calciphylaxis is gemeld bij gebruik van vitamine K-antagonisten, hoofdzakelijk bij dialysepatiënten in het eindstadium van de nierziekte of bij risicofactoren, zoals proteïne C-of S-deficiëntie, hyperfosfatemie, hypercalciëmie of hypoalbuminemie. Bij vaststellen van calciphylaxis een passende behandeling instellen en overwegen de behandeling te staken.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een vitamine K-antagonist (VKA) niet nodig bij een INR ≤ 3,5 (maximaal 24 uur ervoor bepaald). Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver/trombosedienst als wordt ingeschat dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij een recente INR > 3,5 eerst overleggen met de trombosedienst. Als er geen recente (≤ 24 uur oud) INR bekend is, deze eerst bepalen. Bij geleidingsanesthesie hoeft een VKA niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij combinatie van een VKA met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de trombosedienst. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019)

Interacties

Interacties coumarine derivaten algemeen

Relevant:

Absorptie: de absorptie neemt af door gelijktijdige inname met colestyramine. Gescheiden toediening (ten minste 4 uur tussenpoos) verlaagt het risico hierop.

Afname cumarinederivaten: de werking neemt af door inductoren. Bovendien kan de werking van fenytoïne worden versterkt door cumarinederivaten. Pas op bij staken van de enzyminducerende stof: er treedt dan een toename van het antistollingseffect op.

De werking neemt ook af door azathioprine en metformine.

De werking van cumarinederivaten wordt in een aantal uren geantagoneerd door vitamine K (vitamine K1 en K2); omgekeerd kunnen cumarinederivaten de werking van vitamine K antagoneren. Met vitamine K wordt vooral fytomenadion (vitamine K1) bedoeld, maar ook menaquinon 7 (vitamine K2). Enkelvoudige producten met fytomenadion worden bewust als antidotum toegepast bij overdosering met een cumarinederivaat. Er zijn echter ook producten in de vrije verkoop die, behalve fytomenadion, nog andere vitamines en mineralen bevatten; bij deze producten is voorzichtigheid geboden. Hetzelfde geldt voor enterale voeding met fytomenadion.

Tijdens het instellen op een thionamide (thyreostatica) kan de behoefte aan cumarinederivaten toenemen doordat de schildklierfunctie weer normaal wordt.

Toename cumarinederivaten: de werking wordt versterkt door allopurinol, amiodaron, anabole steroïden, androgenen, azolen (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol (gecontraïndiceerd), voriconazol), benzbromaron, cefamandol, cimetidine (geldt niet voor fenprocoumon, dit wordt niet in de lever omgezet), co-trimoxazol (gecontraïndiceerd), danazol, disopyramide, disulfiram, erlotinib, fibraten, gefitinib, glucagon (alleen van belang bij doses vanaf 25 mg glucagon per dag gedurende 2 of meer dagen), isoniazide, kinidine, leflunomide, metronidazol, noscapine, (es)omeprazol, propafenon, rosuvastatine, sorafenib, tamoxifen en (instelling op) thyreomimetica.

De werking kan ook worden versterkt door SSRI's, duloxetine, trazodon, venlafaxine en hoge doses corticosteroiden; bij gebruik van deze middelen kan de bloedingsneiging toenemen.

NSAID's en salicylaten in antitrombotische dosering (preparaten met max. 100 mg per doseereenheid) versterken de werking van cumarinederivaten door farmacodynamische interactie. Ze hebben meestal geen invloed op de farmacokinetiek of het directe effect van de cumarinederivaten op de stollingsfactoren. Bij sommige patiënten wordt ook de INR beïnvloed. Door remming van de trombocytenaggregatie en hun ulcerogeen effect blijft de combinatie echter riskant. NSAID's moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die cumarines gebruiken. Bij NSAID-gebruik tot 1 week is dit weinig relevant.

Analgetische doseringen salicylaten (preparaten met meer dan 100 mg per doseereenheid) kunnen een verlenging van de protrombinetijd geven, zodat gelijktijdig gebruik hiervan is gecontraïndiceerd; ook combinatie met fenylbutazon of piroxicam is gecontraïndiceerd.

Het bloedingsrisico neemt toe door ibrutinib; ibrutinib remt de trombocytenaggregatie.

Bij gebruik van antibiotica kan het effect ogenschijnlijk worden versterkt. Bij ziekten gepaard gaande met koorts worden door de hogere temperatuur de stollingseiwitten sneller afgebroken en stijgt de INR-waarde.

Overig effect: de meestecytostatische oncolytica (behalve bepaalde tyrosinekinaseremmers en de monoklonale antilichamen) kunnen het effect van cumarinederivaten op veel manieren beïnvloeden. Hierdoor kan/zal de verlenging van de stollingstijd sterker fluctueren. Bovendien kan chemotherapie trombocytopenie veroorzaken. Trombocytopenie bij gebruik van een cumarinederivaat geeft een extra verhoogde bloedingsneiging. Voor de meeste cytostatische oncolytica is toename van de werking van het cumarinederivaat gemeld, voor mercaptopurine en mitotaan is afname van de werking gemeld. Behalve enzymremming spelen ook andere factoren een rol, zoals de ziekte kanker zelf, leverinsufficiëntie door metastasen en chemotherapie gerelateerde factoren, zoals braken.

HIV-middelen beïnvloeden het effect van cumarinederivaten. HIV-middelen worden in combinatie antiretrovirale therapie (cART) toegepast, daardoor is niet altijd te voorspellen welk effect overheerst. De meeste HIV-middelen versterken het effect, enkele andere HIV-middelen verminderen het effect.

Niet relevant: het metabolisme van warfarine wordt geremd door medroxyprogesteron, megestrol, vemurafenib en vismodegib.
Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met abirateron, anastrozol, bicalutamide, exemestaan, flutamide, letrozol, nilutamide, monoklonale antilichamen (bij kanker), idelalisib, palbociclib, tyrosinekinaseremmers (behalve dabrafenib, erlotinib, gefitinib, sorafenib en vemurafenib) of venetoclax.

Niet beoordeeld: de werking kan worden versterkt door alcohol in grote hoeveelheden, chloralhydraat, glucosamine, kinine en trombolytica.

De werking kan zowel worden versterkt als verzwakt door orale anticonceptiva.

De werking wordt acuut geantagoneerd door protrombinecomplex.
 

Referenties

  1. NVK. , Werkboek kinderhematologie. , http://www.hematologienederland.nl , 30 sept 2012
  2. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 19 okt 2020
  3. InformatoriumMedicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 12 okt 2018
  4. Spoor N et al. , Phenprocoumon and acenocoumarol treatment in paediatric patients, Thromb Haemost. , 2012, Dec;108(6), 1238-41
  5. NVK, Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolie bij kinderen, www.nvk.nl, jan 2014
  6. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, sectie kinderhematologie, Richtlijn Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolische complicaties bij neonaten en kinderen tot 18 jaar, https://hematologienederland.nl/kwaliteit/werkboek-kinderhematologie/, 2020, Jan, Rev1

Wijzigingen

  • 07 maart 2019 09:11: toedien advise toegevoegd
  • 12 oktober 2015 09:41: De beschikbare wetenschappelijke literatuur voor de toepassing van fenprocoumon bij kinderen is opnieuw beoordeeld. Dit heeft niet geleid tot wijzigingen in de doseringsinformatie.

Therapeutic Drug Monitoring


Overdosering