Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Eigenschappen

Farmacokinetiek

Geen informatie ten aanzien van kinderen.

Doseringen

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Therapeutische dosering:

• GFR ≥ 50: aanpassen van dosis is niet nodig.
• GFR 30-50: 1e gift 100% van normale keerdosis, vervolgens 75% van normale keerdosis, interval tussen twee doseringen: 12 uur; bij gebruik langer dan 3 dagen doseren op geleide anti-Xa spiegels.
• GFR 10-30: 1e gift 100% van normale keerdosis, vervolgens 50% van normale keerdosis, interval tussen twee doseringen: 12 uur; bij gebruik langer dan 3 dagen doseren op geleide van anti-Xa spiegels.
• GFR <10: algemeen advies wordt niet gegeven.

Profylactische dosering:

• GFR ≥10: aanpassen van dosis is niet nodig.
• GFR <10: algemeen advies wordt niet gegeven.

Klinische gevolgen

Bij verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van enoxaparine verlengd. Hierdoor neemt het risico op bloedingen toe.

Klinische gevolgen:
Bloedingen

• BLOED EN BLOEDVORMENDE ORGANEN
• ANTITHROMBOTICA

ANTITHROMBOTICA

Bijwerkingen algemeen

Zeer vaak (> 10%): stijging van leverenzymwaarden (m.n. transaminasen > 3 ULN).

Vaak (1–10%): bloedingen (waaronder intracraniële en retroperitoneale bloedingen, hematurie, gastro-intestinale bloeding, wondhematoom, bloedneus, hematoom op andere plek dan injectieplaats), hemorragische anemie, trombocytose, trombocytopenie. Hoofdpijn. Allergische reactie. Urticaria, jeuk, erytheem. Reacties op de injectieplaats (hematoom, pijn, oedeem, bloeding, overgevoeligheid, ontsteking).

Soms (0,1-1%): hepatocellulaire leverschade. Bulleuze dermatitis. Lokale irritatie, huidnecrose (meestal op de injectieplaats, vaak voorafgegaan door purpura of geïnfiltreerde en pijnlijke erythemateuze plaques).

Zelden (0,01–0,1%): anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock. Cholestatische leverschade. Cutane vasculitis, nodules op de injectieplaats (niet-cystische inkapseling van enoxaparine, verdwijnt vanzelf na een paar dagen). Intraspinale hematomen leidend tot neurologisch letsel (bij combinatie met spinale/epidurale anesthesie en post–operatieve verblijfskatheters). Immuungemedieerde HIT met trombose. Alopecia. Eosinofilie. Hyperkaliëmie. Osteoporose (bij behandeling > 3 maanden).

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

Controleer trombocytenaantallen vóór het starten van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling. Wees uiterst voorzichtig na een geschiedenis van immuungemedieerde HIT langer dan 100 dagen geleden (korter dan 100 dagen is gecontra-indiceerd). Trombocytopenie treedt vooral op tussen de 5-21e dag na de start van de behandeling en de kans hierop is groter bij postoperatieve patiënten, vooral na een hartoperatie of bij kanker. Bij klinische symptomen die wijzen op HIT (nieuwe arteriële of veneuze trombo-embolie, pijnlijke huidlaesie op de injectieplaats, allergische of anafylactoïde reacties na behandeling) het trombocytenaantal meten. Bij een daling van het trombocytenaantal met 30-50 % van de beginwaarde enoxaparine direct staken en een anticoagulans zonder heparine(-achtige) geven.

Controleer tevens de plasmakaliumspiegel omdat enoxaparine deze kan verhogen, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, bestaande metabole acidose, of combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen, zie ook interacties.

Ter vermindering van het bloedingsrisico na vasculaire behandeling van instabiele angina pectoris, NSTEMI en STEMI exact de aanbevolen intervallen tussen de doses enoxaparine aanhouden. Het is belangrijk om hemostase te bereiken op de plaats van de punctie na PCI. Bij een plug, de katheter onmiddellijk verwijderen. Bij een manuele compressiemethode, de katheter 6 uur na de laatste injectie enoxaparine verwijderen. Bij voortzetting van de behandeling met enoxaparine, de volgende dosis minimaal 6–8 uur na verwijdering van de katheter geven. Let op eventuele hematomen rond de injectieplaats.

Wees voorzichtig bij meer kans op bloedingen zoals bij een verminderde hemostase, peptisch ulcus in de anamnese, recente ischemische beroerte, ernstige arteriële hypertensie, recente diabetische retinopathie, neurochirurgische of oogheelkundige operaties, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden (zie rubriek Interacties), therapeutisch gebruik bij een leeftijd > 80 jaar, laag lichaamsgewicht (mannen < 57 kg, vrouwen < 45 kg).

Bij nierinsufficiëntie is het bloedingsrisico eveneens verhoogd door een hogere blootstelling. Zorgvuldige klinische observatie is aanbevolen en overweeg biologische monitoring door meting van de anti-Xa-activiteit. Pas bij een creatinineklaring van 15-30 ml/min de dosering aan, zie enoxaparine#doseringen. Enoxaparine niet gebruiken bij een creatinineklaring < 15 ml/min, behalve ter profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse.

Bij leverinsufficiëntie is er ook een groter bloedingsrisico; een aanpassing van de dosering gebaseerd op monitoring van anti-Xa-niveaus is echter onbetrouwbaar bij levercirrose.

Bij obesitas (BMI > 30 kg/m²) extra controleren op trombo-embolische symptomen.

Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of lumbale punctie tijdens behandeling kan het optreden van epidurale of spinale hematomen met het risico van langdurige of permanente paralyse niet worden uitgesloten. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale verblijfskatheter, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID's), traumatische of herhaalde neuraxiale puncties of bij een misvormd ruggenmerg of een ruggenmergoperatie in de voorgeschiedenis. Het gebruik van enoxaparine (in profylactische of therapeutische dosering) 2 uur vóór een ingreep is niet compatibel met neuraxiale anesthesie. Na toediening van een profylactische enoxaparinedosering minimaal 12 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Na het verwijderen van een katheter overwegen minimaal 4 uur te wachten voordat een volgende profylactische of therapeutische dosis enoxaparine gegeven wordt. Bij een creatinineklaring van 15-30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 24 uur na het geven van een profylactische dosering enoxaparine. Na toediening van een therapeutische enoxaparinedosering minimaal 24 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Bij een tweemaaldaagse dosering, de tweede dosis van de dag overslaan om voldoende tijd voor katheterplaatsing of verwijdering in te lassen. Bij een creatinineklaring van 15-30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 48 uur na het geven van een therapeutische dosering enoxaparine.

Instrueer patiënten na spinale/epidurale anesthesie of een lumbaalpunctie direct contact op te nemen bij verschijnselen van een neurologische stoornis, zoals pijn in het midden van de rug, sensorische of motorische uitvalsverschijnselen, disfunctie van darmen en/of blaas. Bij een vermoeden van een spinaal hematoom decompressie van het ruggenmerg overwegen.

Bij huidnecrose of cutane vasculitis de behandeling direct staken.

Weeg bij acute infectieuze endocarditis de voor- en nadelen van de behandeling nauwkeurig af, vanwege meer kans op een cerebrale bloeding.

Gebruik van enoxaparine als tromboseprofylaxe bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen is onvoldoende onderzocht; er zijn meldingen van kunstkleptrombose, incl. bij zwangere vrouwen, met fatale afloop voor moeder en foetus.

De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculaire heparinen is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling aanpassing van de dosering noodzakelijk kan zijn.

Er zijn geen gegevens beschikbaar over enoxaparine als profylaxe of behandeling tijdens hemodialysesessies behalve ter preventie van trombusvorming in de extracorporale circulatie.

Interacties

Interacties heparinegroep algemeen:

Relevant:
De bloedingsneiging neemt toe bij combinatie met acalabrutinib of ibrutinib.

Niet beoordeeld:
De anticoagulerende werking wordt versterkt door andere antitrombotica.

Referenties

1. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 26 nov 2018
2. InformatoriumMedicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 15-1-2022
3. NVK, Werkboek kinderhematologie, http://www.hematologienederland.nl/werkboek-kinderhematologie , 2014, Geraadpleegd 20-01-14
4. M. Cnossen. , Expertopinie profylaxe dosering sectie Benigne Hematologie, 14 jan 2014
5. Klaassen ILM. et al, Are low-molecular-weight heparins safe and effective in children? A systematic review., Blood Rev, 2018, 10.1016/j.blre.2018.06.003
6. DinH C, et al, A Critical Evaluation of Enoxaparin Dose Adjustment Guidelines in Children, J Pediatr Pharmacol Ther, 2019, 24(2):, 128–133
7. NKFK Werkgroep nierfunctiestoornissen, Extrapolatie van KNMP risico analyse "Verminderde nierfunctie" voor volwassenen naar kinderen, 20 Dec 2021

Wijzigingen

• 19 april 2022 13:25: Doseeradvies bij nierfunctiestoornissen aangepast op basis van advies Werkgroep dosering bij nierfunctiestoornissen.
• 02 november 2021 12:07: Bij de behandeling van diep veneuze trombose zijn de leeftijds groepen 2 mnd- 1 jaar en 1 jaar tot 6 jaar zijn samengevoegd
• 26 november 2018 09:30: update doseringen conform publicatie Klaassen

Therapeutic Drug Monitoring

Overdosering