Acenocoumarol

Stofnaam
Acenocoumarol
Merknaam
ATC code
B01AA07
Apotheek icon
Voor ouders op Apotheek.nl
Algemeen
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Niet geregistreerd voor kinderen.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Tablet 1 mg

Eigenschappen

Vitamine K-antagonist. Remt de bloedstolling door als antagonist van vitamine K de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X en van proteïne–C of proteïne–S te blokkeren. Reeds gevormde stollingsfactoren worden niet beïnvloed.

Kinetische gegevens

Geen informatie

Doseringen

Indicatie: Antistolling
  • Oraal
    • < 1 jaar
      [3] [4]
      • Startdosering: 0,15 mg/kg/dag in 1 dosis Dosering verder titreren op geleide van INR (therapeutische range 2.0-3.0).
        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie
    • 1 jaar tot 6 jaar
      [3] [4]
      • Startdosering: 0,1 mg/kg/dag in 1 dosis Dosering verder titreren op geleide van INR (therapeutische range 2.0-3.0)
        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie
    • ≥ 6 jaar
      [3] [4]
      • Startdosering: 0,05 mg/kg/dag in 1 dosis Dosering verder titreren op geleide van INR (therapeutische range 2.0-3.0)
        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2
Dosisaanpassing is niet nodig.
GFR 30-50 ml/min/1.73 m2
Dosisaanpassing is niet nodig.
GFR 10-30 ml/min/1.73 m2
Overweeg de oplaaddosis te verlagen.
GFR < 10 ml/min/1.73 m2
Een algemeen advies kan niet worden gegeven.
Klinische gevolgen

Bloedingen.
In een studie met warfarine hadden patiënten met creatinineklaring kleiner dan 30 ml/min een lagere dosering warfarine nodig om een INR binnen het streefgebied te behalen dan patiënten met een betere nierfunctie. Bovendien traden bij deze patiënten vaker ernstige bloedingen op en hadden ze vaker een INR buiten het streefgebied.

ANTITHROMBOTICA

VITAMINE K-ANTAGONISTEN

Fenprocoumon

Marcoumar
B01AA04
HEPARINEGROEP

Dalteparine

Fragmin
B01AB04

Danaparoide

Orgaran
B01AB09

Enoxaparine

Clexane
B01AB05

Heparine

Heparine Leo
B01AB01

Nadroparine

Fraxiparine, Fraxodi
B01AB06

Tinzaparine

Innohep
B01AB10
ENZYMEN
B01AD02

Streptokinase

Streptase
B01AD01

Urokinase

Medacinase
B01AD04
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EXCL HEPARINE

Acetylsalicylzuur (carbasalaatcalcium)

Aspegic, Aspirine, Aspro, Ascal, Alka-Seltzer
B01AC

Epoprostenol

Flolan, Veletri
B01AC09

Bijwerkingen bij kinderen

Bloedingsneiging.

Bijwerkingen bij volwassenen

Vaak (1–10%): bloedingen (gerelateerd aan de dosering, de leeftijd van de patiënt en de onderliggende ziekte).

Zelden (0,01–0,1%): misselijkheid, braken, verlies van eetlust, allergische reacties (huiduitslag), reversibele alopecia.

Zeer zelden (< 0,01%) hemorragische huidnecrose (meestal in relatie tot gebrek aan proteïne C of S), vasculitis en leverbeschadiging.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij kinderen

Puncties, biopten en OK zijn gecontraindiceerd tijdens coumarinegebruik.

Contraindicaties bij volwassenen

Ernstige leverinsufficiëntie, ernstige nierinsufficiëntie. Hematologische aandoeningen met verhoogde bloedingsneiging en andere vormen van hemorragische diathese, of hemorragische bloeddyscrasie. Ulcera of bloedingen in de tractus digestivus, in de tractus urogenitalis of het ademhalingsstelsel. Cerebrovasculaire hemorragieën, pericardiale effusie, endocarditis lenta en andere septische condities. Kort voor of na operaties aan het oog of het centrale zenuwstelsel en trauma met uitgebreide weefselschade. Bloedende tumoren, holtevorming in de longen, afwijkingen in de schedelholte, intracerebrale bloeding en aneurysma. Verhoogde fibrinolytische activiteit zoals bijvoorbeeld na operatie aan de longen, uterus, prostaat, etc. Ernstige hypertensie (diastolische druk > 120 mmHg). (Diabetische) retinopathie, met name met neovascularisatie. Verhoogde fragiliteit van de vaten (bv. vanwege ernstige hypertensie of diabetes mellitus met fundusafwijkingen). Overgevoeligheid voor vitamine K-antagonisten. Indien controle op de bloedstolling onmogelijk is.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Het duurt 5-7 dagen voordat therapie stabiel is ingesteld. Cave bloedingsneiging. Bij bloedingen tijdens gebruik van coumarine kan als antidotum fytomenadion worden toegediend. Het duurt ongeveer 3 uur voordat de werking van fytomenadion intreedt. Als het effect niet snel genoeg is, kan protrombinecomplex worden toegepast.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

De gevoeligheid voor anticoagulantia is individueel verschillend en kan bovendien tijdens de behandeling veranderen o.a. door bepaalde aandoeningen (thyrotoxicose, tumoren, nierziekte, infecties, ontstekingen, gastro-intestinale aandoeningen). Regelmatig is daarom controle van de bloedstolling (m.n. bij ouderen en bij gelijktijdig gebruik van andere medicatie met invloed op bloedstolling) en de daarop gebaseerde dosering noodzakelijk. Voorzichtig bij bekende of verwachte proteïne C- of S-deficiëntie; daarnaast bij gestoorde leverfunctie en ernstige hartinsufficiëntie, omdat resp. de aanmaak en de activering of γ-carboxylering van de stollingsfactoren verminderd kan zijn. Nierinsufficiëntie kan gepaard gaan met stollingstoornissen of plaatjesdisfunctie. Intra-musculaire injecties vermijden vanwege de kans op hematomen, bijzondere voorzichtigheid is geboden bij intra–arteriële puncties, s.c. en i.v. injecties leiden in het algemeen niet tot complicaties. Na longresectie, operaties aan geslachtsorganen, maag en galwegen, bij hartfalen, arteriosclerose en hypertensie is zorgvuldige bewaking van de met acenocoumarol behandelde patiënten nodig. Bij huidnecrose de werking met fytomenadion opheffen en op heparine overgaan. Voorzichtig bij kinderen wegens weinig ervaring; INR frequenter controleren. (Tand)heelkundige ingrepen kunnen in het algemeen bij een trombotest-activiteit tussen 1,6–2,1 INR worden uitgevoerd, bij stringente indicatie voor antistolling tussen 2,1–2,8 INR. Volgens de ACTA–richtlijn (2013) is staken van acenocoumarol bij tandheelkundige ingrepen (extractie van 1–3 tanden of kiezen, operatieve verstandskiesverwijdering, parodontale behandelingen, operatieve wortelkanaalbehandeling, abcesincisie, plaatsen van maximaal 3 implantaten) niet nodig als de INR < 3,5 is (max. 24 uur voor de ingreep gemeten of bij patiënten met een stabiele INR max. 72 uur voor de ingreep) onder de volgende voorwaarden:

• de ingreep wordt zo a-traumatisch mogelijk verricht;

• de wond wordt na extractie gehecht met oplosbaar hechtmateriaal;

• de patiënt moet na extractie 15–30 min op een gaasje bijten eventueel met lokale bloedstelpende middelen;

• de patiënt verlaat de praktijk pas als de bloeding gestelpt is;

• de patiënt spoelt gedurende 2–5 dagen 4×/dag met tranexaminezuur-mondspoeling, zolang de wond nog bloedt;

• er wordt mondeling en schriftelijk informatie verstrekt over het postoperatieve beloop en de maatregelen bij nabloeding;

• er worden geen NSAID's of COX-2 remmers gebruikt als pijnbestrijding;

• de patiënt neemt contact op als een nabloeding optreedt;

• er is een tandarts 24 uur per dag bereikbaar.

Bij een INR ≥ 3,5 die niet verlaagd mag worden of bij grotere en meer invasieve ingrepen, de patiënt verwijzen naar een kaakchirurg.

Interacties

Interacties cumarinederivaten algemeen:

Relevant:

Absorptie: de absorptie neemt af door gelijktijdige inname met colestyramine. Gescheiden toediening (ten minste 4 uur tussenpoos) verlaagt het risico hierop.

Afname cumarinederivaten: de werking neemt af door inductoren. Bovendien kan de werking van fenytoïne worden versterkt door cumarinederivaten. Pas op bij staken van de enzyminducerende stof: er treedt dan een toename van het antistollingseffect op.

De werking neemt ook af door azathioprine en metformine.

De werking van cumarinederivaten wordt in een aantal uren geantagoneerd door vitamine K (vitamine K1 en K2); omgekeerd kunnen cumarinederivaten de werking van vitamine K antagoneren. Met vitamine K wordt vooral fytomenadion (vitamine K1) bedoeld, maar ook menaquinon 7 (vitamine K2). Enkelvoudige producten met fytomenadion worden bewust als antidotum toegepast bij overdosering met een cumarinederivaat. Er zijn echter ook producten in de vrije verkoop die, behalve fytomenadion, nog andere vitamines en mineralen bevatten; bij deze producten is voorzichtigheid geboden. Hetzelfde geldt voor enterale voeding met fytomenadion.

Tijdens het instellen op een thionamide (thyreostatica) kan de behoefte aan cumarinederivaten toenemen doordat de schildklierfunctie weer normaal wordt.

Toename cumarinederivaten: de werking wordt versterkt door allopurinol, amiodaron, anabole steroïden, androgenen, azolen (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol (gecontraïndiceerd), voriconazol), benzbromaron, cefamandol, cimetidine (geldt niet voor fenprocoumon, dit wordt niet in de lever omgezet), co-trimoxazol (gecontraïndiceerd), danazol, disopyramide, disulfiram, efavirenz (geldt niet voor warfarine), erlotinib, etravirine, fibraten, gefitinib, glucagon (alleen van belang bij doses vanaf 25 mg glucagon per dag gedurende 2 of meer dagen), isoniazide, kinidine, leflunomide, metronidazol, noscapine, (es)omeprazol, propafenon, HIV-proteaseremmers (behalve ritonavir), rosuvastatine, sorafenib, tamoxifen en (instelling op) thyreomimetica.

De werking kan ook worden versterkt door SSRI's, duloxetine, trazodon, venlafaxine en hoge doses corticosteroiden; bij gebruik van deze middelen kan de bloedingsneiging toenemen.

NSAID's en salicylaten in antitrombotische dosering (preparaten met max. 100 mg per doseereenheid) versterken de werking van cumarinederivaten door farmacodynamische interactie. Ze hebben meestal geen invloed op de farmacokinetiek of het directe effect van de cumarinederivaten op de stollingsfactoren. Bij sommige patiënten wordt ook de INR beïnvloed. Door remming van de trombocytenaggregatie en hun ulcerogeen effect blijft de combinatie echter riskant. NSAID's moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die cumarines gebruiken. Bij NSAID-gebruik tot 1 week is dit weinig relevant.

Analgetische doseringen salicylaten (preparaten met meer dan 100 mg per doseereenheid) kunnen een verlenging van de protrombinetijd geven, zodat gelijktijdig gebruik hiervan is gecontraïndiceerd; ook combinatie met fenylbutazon of piroxicam is gecontraïndiceerd.

Het bloedingsrisico neemt toe door ibrutinib; ibrutinib remt de trombocytenaggregatie.

Bij gebruik van antibiotica kan het effect ogenschijnlijk worden versterkt. Bij ziekten gepaard gaande met koorts worden door de hogere temperatuur de stollingseiwitten sneller afgebroken en stijgt de INR-waarde.

Overig effect: de meestecytostatische oncolytica (behalve bepaalde tyrosinekinaseremmers en de monoklonale antilichamen) kunnen het effect van cumarinederivaten op veel manieren beïnvloeden. Hierdoor kan/zal de verlenging van de stollingstijd sterker fluctueren. Bovendien kan chemotherapie trombocytopenie veroorzaken. Trombocytopenie bij gebruik van een cumarinederivaat geeft een extra verhoogde bloedingsneiging. Voor de meeste cytostatische oncolytica is toename van de werking van het cumarinederivaat gemeld, voor mercaptopurine en mitotaan is afname van de werking gemeld. Behalve enzymremming spelen ook andere factoren een rol, zoals de ziekte kanker zelf, leverinsufficiëntie door metastasen en chemotherapie gerelateerde factoren, zoals braken.

Niet relevant: het metabolisme van warfarine wordt geremd door medroxyprogesteron, megestrol, vemurafenib en vismodegib.
Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met abirateron, anastrozol, bicalutamide, exemestaan, flutamide, letrozol, nilutamide, monoklonale antilichamen (bij kanker), idelalisib, palbociclib, tyrosinekinaseremmers (behalve dabrafenib, erlotinib, gefitinib, sorafenib en vemurafenib) of venetoclax.

Niet beoordeeld: de werking kan worden versterkt door alcohol in grote hoeveelheden, chloralhydraat, kinine en trombolytica.

De werking kan zowel worden versterkt als verzwakt door orale anticonceptiva.

De werking wordt acuut geantagoneerd door protrombinecomplex

 

Referenties

  1. College voor zorgverzekeringen (CVZ)., Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen)., Geraadpleegd 12 okt 2015
  2. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 12 juni 2018
  3. NVK. , Werkboek Kinderhematologie, http://www.hematologienederland.nl, 30 sept 2012, Geraadpleegd 03-02-2014
  4. Spoor N et al, Phenprocoumon and acenocoumarol treatment in paediatric patients., Thromb Haemost. 2, 012 , Dec;108(6):, 1238-41
  5. NVK, Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolie bij kinderen, www.nvk.nl, jan 2014

Wijzigingen

  • 12 oktober 2015 07:29: De beschikbare literatuur voor de toepassing van acenocoumarol bij kinderen is opnieuw beoordeeld.Dit heeft niet geleid tot een wijziging in de doseringsinformatie.