Acenocoumarol

Stofnaam
Acenocoumarol
Merknaam
ATC code
B01AA07

Voor ouders op Apotheek.nl
Eigenschappen - PK data - Registratiestatus
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Niet geregistreerd voor kinderen.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Tablet 1 mg

Eigenschappen

Vitamine K-antagonist. Remt de bloedstolling door als antagonist van vitamine K de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X en van proteïne–C of proteïne–S te blokkeren. Reeds gevormde stollingsfactoren worden niet beïnvloed.

Kinetische gegevens

Geen informatie

Doseringen

Indicatie: Antistolling
  • Oraal
    • < 1 jaar
      [4] [6]
      • Dag 1: 0.2 mg/kg/dag in 1 dosis
        Dag 2: 0.15 mg/kg/dag in 1 dosis
        Dag 3: 0.1 mg/kg/dag in 1 dosis
        Daarna titreren op basis van INR

      • Advies inname/toediening:

        Inname 1x per dag 's avonds rond 18.00 uur, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering op de dag van de controle kan worden aangepast. Een vergeten dosis kan dezelfde avond nog worden ingenomen, maar niet de volgende dag.

        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0 – 3.0).
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie
    • 1 jaar tot 5 jaar
      [4] [6]
      • Dag 1: 0.15 mg/kg/dag in 1 dosis
        Dag 2: 0.1 mg/kg/dag in 1 dosis
        Dag 3: 0.05 mg/kg/dag in 1 dosis
        Daarna titreren op basis van INR

      • Advies inname/toediening:

        Inname 1x per dag 's avonds rond 18.00 uur, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering op de dag van de controle kan worden aangepast. Een vergeten dosis kan dezelfde avond nog worden ingenomen, maar niet de volgende dag.

        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie
    • ≥ 5 jaar
      [4] [6]
      • Dag 1: 0.1 mg/kg/dag in 1 dosis, max 6 mg
        Dag 2: 0.05 mg/kg/dag in 1 dosis, max 4 mg
        Dag 3: 0.025 mg/kg/dag in 1 dosis, max 2 mg
        Daarna titreren op basis van INR

      • Advies inname/toediening:

        Inname 1x per dag 's avonds rond 18.00 uur, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering op de dag van de controle kan worden aangepast. Een vergeten dosis kan dezelfde avond nog worden ingenomen, maar niet de volgende dag.

        • Start vitamine K antagonisten op dag 1. Heparine therapie kan gestaakt worden na minimaal 5 dagen en indien INR bij 2 opeenvolgende controles in de therapeutische range ligt (2.0-3.0)
        • Oplaaddosis verlagen bij: lever- en nieraandoeningen, bij proteïne C en S deficiëntie en bij bepaalde comedicatie

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2
Dosisaanpassing is niet nodig.
GFR 30-50 ml/min/1.73 m2
Dosisaanpassing is niet nodig.
GFR 10-30 ml/min/1.73 m2
Overweeg de oplaaddosis te verlagen.
GFR < 10 ml/min/1.73 m2
Een algemeen advies kan niet worden gegeven.
Klinische gevolgen

Bloedingen.
In een studie met warfarine hadden patiënten met creatinineklaring kleiner dan 30 ml/min een lagere dosering warfarine nodig om een INR binnen het streefgebied te behalen dan patiënten met een betere nierfunctie. Bovendien traden bij deze patiënten vaker ernstige bloedingen op en hadden ze vaker een INR buiten het streefgebied.

ANTITHROMBOTICA

VITAMINE K-ANTAGONISTEN

Fenprocoumon

Marcoumar
B01AA04
HEPARINEGROEP

Dalteparine

Fragmin
B01AB04

Danaparoide

Orgaran
B01AB09

Enoxaparine

Clexane
B01AB05

Heparine

Heparine Leo
B01AB01

Nadroparine

Fraxiparine, Fraxodi
B01AB06

Tinzaparine

Innohep
B01AB10
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EXCL HEPARINE

Acetylsalicylzuur (carbasalaatcalcium)

Aspegic, Aspirine, Aspro, Ascal, Alka-Seltzer
B01AC

Epoprostenol

Flolan, Veletri
B01AC09
ENZYMEN
B01AD02

Urokinase

Medacinase
B01AD04
OVERIGE ANTITHROMBOTICA

Defibrotide

Defitelio
B01AX01

Bijwerkingen bij kinderen

Bloedingsneiging.

Bijwerkingen algemeen

Vaak (1–10%): bloedingen (gerelateerd aan de dosering, de leeftijd van de patiënt en de onderliggende ziekte).

Zelden (0,01–0,1%): misselijkheid, braken, verlies van eetlust. Allergische reacties (huiduitslag), reversibele alopecia.

Zeer zelden (< 0,01%): hemorragische huidnecrose (meestal in relatie tot gebrek aan proteïne C of S), vasculitis en leverbeschadiging.

Verder is gemeld: calciphylaxis

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij kinderen

Puncties, biopten en OK zijn gecontraindiceerd tijdens coumarinegebruik.

Contra-indicatie algemeen

  • kort voor of na operaties aan het oog of het centrale zenuwstelsel, trauma met uitgebreide weefselschade;
  • bloedende tumoren, holtevorming in de longen, afwijkingen in de schedelholte (bijvoorbeeld bestaand aneurysma);
  • pericardiale effusie, endocarditis lenta (subacute bacteriële endocarditis) en andere septische condities;
  • verhoogde fibrinolytische activiteit zoals bijvoorbeeld na operatie aan de longen, uterus, prostaat, etc.is.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Het duurt 5-7 dagen voordat therapie stabiel is ingesteld. Cave bloedingsneiging. Bij bloedingen tijdens gebruik van coumarine kan als antidotum fytomenadion worden toegediend. Het duurt ongeveer 3 uur voordat de werking van fytomenadion intreedt. Als het effect niet snel genoeg is, kan protrombinecomplex worden toegepast.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

De gevoeligheid voor anticoagulantia is individueel verschillend en kan bovendien tijdens de behandeling veranderen o.a. door bepaalde aandoeningen (thyrotoxicose, tumoren, nierziekte, infecties, ontstekingen, gastro-intestinale aandoeningen). Regelmatig is daarom controle van de bloedstolling (INR) (m.n. bij leeftijd ≥ 70 jaar) en bij gelijktijdig gebruik van andere medicatie met invloed op bloedstolling) en de daarop gebaseerde dosis noodzakelijk.

Voorzichtig toepassen bij bloedingen in de voorgeschiedenis gelegen in de tractus digestivus, ulcera of bloedingen in de tractus urogenitalis of tractus respiratorius, cerebrovasculaire bloedingen, en daarnaast bij verhoogde fragiliteit van de vaten (bijvoorbeeld door ernstige hypertensie of diabetes met fundusafwijkingen), hematologische aandoeningen met een verhoogde bloedingsneiging en andere vormen van hemorragische diathesen of hemorragische bloeddyscrasie.

Voorzichtig toepassen bij bekende of verwachte proteïne C- of S-deficiëntie; daarnaast bij gestoorde leverfunctie en ernstige hartinsufficiëntie, omdat resp. de aanmaak en activering of γ-carboxylering van de stollingsfactoren verminderd kan zijn. De INR extra nauwkeurig controleren en bij een leverfunctiestoornis ook de leverfunctie extra controleren.

Na longresectie, operaties aan geslachtsorganen, maag en galwegen, bij hartfalen, arteriosclerose en hypertensie is zorgvuldige bewaking van de met acenocoumarol behandelde patiënt nodig.

Nierinsufficiëntie kan gepaard gaan met stollingsstoornissen of plaatjesdisfunctie; extra voorzichtig zijn bij toepassing van acenocoumarol.

Intra-musculaire injecties vermijden vanwege de kans op hematomen, bijzondere voorzichtigheid is geboden bij intra–arteriële puncties, s.c. en i.v. injecties leiden in het algemeen niet tot complicaties.

Voorzichtig zijn bij het beoefenen van contactsporten of sporten met meer kans op een bloeding. Na een trauma bedacht zijn op een bloeding, die aanvankelijk niet ernstig lijkt of niet gezien wordt.

Overweeg een andere behandeling als controle van de INR niet mogelijk is.

Bij huidnecrose de werking met fytomenadion opheffen en op heparine overgaan.

Calciphylaxis is gemeld bij gebruik van vitamine K-antagonisten, hoofdzakelijk dialysepatiënten in het eindstadium van de nierziekte of bij risicofactoren, zoals proteïne C-of S-deficiëntie, hyperfosfatemie, hypercalciëmie of hypoalbuminemie. Bij vaststellen van calciphylaxis een passende behandeling instellen en overwegen de behandeling te staken.

Voorzichtig toepassen bij kinderen wegens weinig ervaring; INR frequenter controleren.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een vitamine K-antagonist (VKA) niet nodig bij een INR ≤ 3,5 (maximaal 24 uur ervoor bepaald). Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver/trombosedienst als wordt ingeschat dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij een recente INR > 3,5 eerst overleggen met de trombosedienst. Als er geen recente (≤ 24 uur oud) INR bekend is, deze eerst bepalen. Bij geleidingsanesthesie hoeft een VKA niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij combinatie van een VKA met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de trombosedienst. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Interacties

Interacties cumarinederivaten algemeen:

Relevant:

Absorptie: de absorptie neemt af door gelijktijdige inname met colestyramine. Gescheiden toediening (ten minste 4 uur tussenpoos) verlaagt het risico hierop.

Afname cumarinederivaten: de werking neemt af door inductoren. Bovendien kan de werking van fenytoïne worden versterkt door cumarinederivaten. Pas op bij staken van de enzyminducerende stof: er treedt dan een toename van het antistollingseffect op.

De werking neemt ook af door azathioprine en metformine.

De werking van cumarinederivaten wordt in een aantal uren geantagoneerd door vitamine K (vitamine K1 en K2); omgekeerd kunnen cumarinederivaten de werking van vitamine K antagoneren. Met vitamine K wordt vooral fytomenadion (vitamine K1) bedoeld, maar ook menaquinon 7 (vitamine K2). Enkelvoudige producten met fytomenadion worden bewust als antidotum toegepast bij overdosering met een cumarinederivaat. Er zijn echter ook producten in de vrije verkoop die, behalve fytomenadion, nog andere vitamines en mineralen bevatten; bij deze producten is voorzichtigheid geboden. Hetzelfde geldt voor enterale voeding met fytomenadion.

Tijdens het instellen op een thionamide (thyreostatica) kan de behoefte aan cumarinederivaten toenemen doordat de schildklierfunctie weer normaal wordt.

Toename cumarinederivaten: de werking wordt versterkt door allopurinol, amiodaron, anabole steroïden, androgenen, azolen (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol (gecontraïndiceerd), voriconazol), benzbromaron, cefamandol, cimetidine (geldt niet voor fenprocoumon, dit wordt niet in de lever omgezet), co-trimoxazol (gecontraïndiceerd), danazol, disopyramide, disulfiram, erlotinib, fibraten, gefitinib, glucagon (alleen van belang bij doses vanaf 25 mg glucagon per dag gedurende 2 of meer dagen), isoniazide, kinidine, leflunomide, metronidazol, noscapine, (es)omeprazol, propafenon, rosuvastatine, sorafenib, tamoxifen en (instelling op) thyreomimetica.

De werking kan ook worden versterkt door SSRI's, duloxetine, trazodon, venlafaxine en hoge doses corticosteroiden; bij gebruik van deze middelen kan de bloedingsneiging toenemen.

NSAID's en salicylaten in antitrombotische dosering (preparaten met max. 100 mg per doseereenheid) versterken de werking van cumarinederivaten door farmacodynamische interactie. Ze hebben meestal geen invloed op de farmacokinetiek of het directe effect van de cumarinederivaten op de stollingsfactoren. Bij sommige patiënten wordt ook de INR beïnvloed. Door remming van de trombocytenaggregatie en hun ulcerogeen effect blijft de combinatie echter riskant. NSAID's moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die cumarines gebruiken. Bij NSAID-gebruik tot 1 week is dit weinig relevant.

Analgetische doseringen salicylaten (preparaten met meer dan 100 mg per doseereenheid) kunnen een verlenging van de protrombinetijd geven, zodat gelijktijdig gebruik hiervan is gecontraïndiceerd; ook combinatie met fenylbutazon of piroxicam is gecontraïndiceerd.

Het bloedingsrisico neemt toe door ibrutinib; ibrutinib remt de trombocytenaggregatie.

Bij gebruik van antibiotica kan het effect ogenschijnlijk worden versterkt. Bij ziekten gepaard gaande met koorts worden door de hogere temperatuur de stollingseiwitten sneller afgebroken en stijgt de INR-waarde.

Overig effect: de meestecytostatische oncolytica (behalve bepaalde tyrosinekinaseremmers en de monoklonale antilichamen) kunnen het effect van cumarinederivaten op veel manieren beïnvloeden. Hierdoor kan/zal de verlenging van de stollingstijd sterker fluctueren. Bovendien kan chemotherapie trombocytopenie veroorzaken. Trombocytopenie bij gebruik van een cumarinederivaat geeft een extra verhoogde bloedingsneiging. Voor de meeste cytostatische oncolytica is toename van de werking van het cumarinederivaat gemeld, voor mercaptopurine en mitotaan is afname van de werking gemeld. Behalve enzymremming spelen ook andere factoren een rol, zoals de ziekte kanker zelf, leverinsufficiëntie door metastasen en chemotherapie gerelateerde factoren, zoals braken.

HIV-middelen beïnvloeden het effect van cumarinederivaten. HIV-middelen worden in combinatie antiretrovirale therapie (cART) toegepast, daardoor is niet altijd te voorspellen welk effect overheerst. De meeste HIV-middelen versterken het effect, enkele andere HIV-middelen verminderen het effect.

Niet relevant: het metabolisme van warfarine wordt geremd door medroxyprogesteron, megestrol, vemurafenib en vismodegib.
Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met abirateron, anastrozol, bicalutamide, exemestaan, flutamide, letrozol, nilutamide, monoklonale antilichamen (bij kanker), idelalisib, palbociclib, tyrosinekinaseremmers (behalve dabrafenib, erlotinib, gefitinib, sorafenib en vemurafenib) of venetoclax.

Niet beoordeeld: de werking kan worden versterkt door alcohol in grote hoeveelheden, chloralhydraat, glucosamine, kinine en trombolytica.

De werking kan zowel worden versterkt als verzwakt door orale anticonceptiva.

De werking wordt acuut geantagoneerd door protrombinecomplex.
 

 

Referenties

  1. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen)., Geraadpleegd 19 okt 2020
  2. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 12 okt 2018
  3. NVK. , Werkboek Kinderhematologie, http://www.hematologienederland.nl, 30 sept 2012, Geraadpleegd 03-02-2014
  4. Spoor N et al, Phenprocoumon and acenocoumarol treatment in paediatric patients., Thromb Haemost. 2, 012 , Dec;108(6):, 1238-41
  5. NVK, Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolie bij kinderen, www.nvk.nl, jan 2014
  6. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, sectie kinderhematologie, Richtlijn Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolische complicaties bij neonaten en kinderen tot 18 jaar, https://hematologienederland.nl/kwaliteit/werkboek-kinderhematologie/, 2020, Jan, Rev1

Wijzigingen

  • 19 oktober 2020 16:39: De dosering voor acenocoumarol bij kinderen is aangepast op basis van het Behandelprotocol trombose van NVK de werkgroep kinderhematologie.
  • 12 oktober 2015 09:29: De beschikbare literatuur voor de toepassing van acenocoumarol bij kinderen is opnieuw beoordeeld.Dit heeft niet geleid tot een wijziging in de doseringsinformatie.

Therapeutic Drug Monitoring


Overdosering