Label dosisadvies Kinderformularium

Ziekte van kawasaki: Off-label
Trombocytenaggregatieremming: Off-label

Toon SmPC tekst

Eigenschappen

Farmacokinetiek

Juárez Olguín et al. 2004 vond de volgende farmacokinetische parameters bij kinderen die acetylsalicylzuur 25 mg/kg/dosis oraal kregen toegediend:

	JIA (n=17)	Post-streptokokken reactieve artritis (n=17)	Gezonde controles (n=15)
Leeftijd (jaar)	13,5 (9,0-15,0)	12,0 (2,70-14,0)	14 (12-16)
Cmax (mmol/L)	5,20 (0,38-10,26)	3,70 (0,26-8,30)	5,32 (0,27-8,60)
tmax (uur)	3,7 (1,8-4,0)	3,6 (1,4-4,1)	3,7 (2,0-4,0)
t½ (uur)	4,44 (0,74-11,74)	1,56 (0,76-2,04	4,5 (0,65-5,77)

Cmax en t½ waren statistisch significant verschillend tussen de JIA en post-streptokokken reactieve artritis groep en tussen de post-streptokokken reactieve artritis groep en de gezonde controles, maar niet tussen de JIA groep en de gezonde controles.

Doseringen

Ziekte van Kawasaki

Oraal 1 maand tot 18 jaar [3] [4] [5] [10] [11] [12] Startdosering: Acetylsalicylzuur: 30 - 50 mg/kg/dag in 4 doses, max: 3.000 mg/dag. Onderhoudsdosering: Nadat temperatuur genormaliseerd is en CRP gedaald: dosering verlagen tot 3 - 5 mg/kg/dag in 1 dosis Er is weinig bewijs voor de noodzaak van hoge startdoseringen. Er kan ook worden gekozen om te starten met de onderhoudsdosering van 3-5 mg/kg/dag. 1 mg acetylsalicylzuur = 1,25 mg carbasalaatcalcium   Intraveneus 1 maand tot 18 jaar [10] [11] [12] Startdosering: Acetylsalicylzuur: 30 - 50 mg/kg/dag in 4 doses, max: 3.000 mg/dag. Onderhoudsdosering: Nadat temperatuur genormaliseerd is en CRP gedaald: dosering verlagen tot 3 - 5 mg/kg/dag in 1 dosis Er is weinig bewijs voor de noodzaak van hoge startdoseringen. Er kan ook worden gekozen om te starten met de onderhoudsdosering van 3-5 mg/kg/dag.

Trombocytenaggregatie remming
Intraveneus 1 maand tot 18 jaar [8] [9] Acetylsalicylzuur:  3 - 5 mg/kg/dag in 1 dosis, max: 80 mg/dag. Oraal 1 maand tot 18 jaar [8] [9] Acetylsalicylzuur:  3 - 5 mg/kg/dag in 1 dosis, max: 80 mg/dag. 1 mg acetylsalicylzuur = 1,25 mg carbasalaatcalcium

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

In geval van verminderde nierfunctie geldt het volgende:

• Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd.
• Als acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium in hoge dosering.
• Bij lage dosering (trombocytenaggregatieremming) is geen controle van de nierfunctie nodig.

Klinische gevolgen

Risicofactoren zijn hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoening, oorzaken die leiden tot dehydratie (bijvoorbeeld ook zomerwarmte), gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen, zoals diuretica of RAAS-remmers.

NSAID's (inclusief COX-2-remmers) kunnen acute nierinsufficiëntie veroorzaken door verminderde nierperfusie (door hypovolemie). Normaal gesproken wordt een te sterke daling van de nierperfusie voorkomen door een verhoogde prostaglandinesynthese in de nieren; NSAID's verstoren dit compensatiemechanisme. Verminderde nierperfusie leidt bovendien tot water- en zoutretentie, met als gevolg verergering of het ontstaan van hypertensie en hartfalen.

Mogelijk verhogen acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium het risico op bloedingen bij nierfalen extra.

Bij Dialyse

Hemodialyse / continue venoveneuze hemodialyse/hemo(dia)filtratie:

• restfunctie nieren (urineproductie) WEL aanwezig: gebruik vermijden om restfunctie nieren te sparen
• restfunctie nieren (urineproductie) NIET aanwezig: gebruik vermijden is niet nodig

Patiënten die dialyse ondergaan hebben een hoger bloedingsrisico, waarschijnlijk gerelateerd aan een abnormale plaatjesfunctie. Het bloedingsrisico kan extra worden verhoogd door gebruik van een LMWH aan het begin van de hemodialyse om stolling in de extracorporale circulatie te voorkomen.

• BLOED EN BLOEDVORMENDE ORGANEN
• ANTITHROMBOTICA

ANTITHROMBOTICA

VITAMINE K-ANTAGONISTEN
	Acenocoumarol	B01AA07
	Fenprocoumon Marcoumar	B01AA04

HEPARINEGROEP
	Dalteparine Fragmin	B01AB04
	Danaparoide Orgaran	B01AB09
	Enoxaparine	B01AB05
	Heparine Heparine Leo	B01AB01
	Nadroparine Fraxiparine, Fraxodi	B01AB06
	Tinzaparine Innohep	B01AB10

TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EXCL HEPARINE
	Epoprostenol Flolan, Veletri	B01AC09

ENZYMEN
	Alteplase (r-tPA) Actilyse	B01AD02
	Urokinase Medacinase	B01AD04

DIRECTE TROMBINEREMMERS
	Dabigatran Pradaxa	B01AE07

OVERIGE ANTITHROMBOTICA
	Defibrotide Defitelio	B01AX01

DIRECTE REMMERS VAN FACTOR XA
	Rivaroxaban Xarelto	B01AF01

Bijwerkingen bij kinderen

Lichte, vaak passagere, transaminase stijging, (gewoonlijk reversibel) oorsuizen.

Bijwerkingen algemeen

Bij trombocytenaggregatieremming:

Vaak (1-10%): overgevoeligheidsverschijnselen bij astmapatiënten of allergieën (urticaria, huiduitslag, angio–oedeem, rinitis, bronchospasmen, anafylactische shock). Verlenging bloedingstijd.

Soms (0,1-1%): maagklachten (zoals misselijkheid, braken, diarree, flatulentie, obstipatie, dyspepsie).

Zelden (0,01-0,1%): (occult) bloedverlies in het maag-darmkanaal; bij langdurig of veelvuldig gebruik kan dit leiden tot bloedarmoede. Overgevoeligheidsreacties bij patiënten zonder astma.

Zeer zelden (< 0,01%): bloedafwijkingen zoals trombocytopenie, aplastische anemie, agranulocytose, pancytopenie. Huiduitslag met blaarvorming (incl. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse). Ziekte van Reye bij volwassenen. Cataract. Cerebrale of intracraniale bloeding.

Verder zijn gemeld: hemolyse, hemolytische anemie bij een ernstige variant van G6PD-deficiëntie. Hoofdpijn, duizeligheid. Oorsuizen, achteruitgang van het gehoor. (Perioperatieve) bloedingen, hematomen, tandvleesbloeding, purpura. Verminderde nierfunctie, acuut nierfalen. Epistaxis, nasale congestie. Maag-of darmzweren, perforatie. Hyperurikemie.

 

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Contra-indicatie algemeen

Als trombocytenaggregatieremmer:

• overgevoeligheid voor salicylzuurverbindingen of NSAID's (bv. optreden van astma-aanval of collaps na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's bij astmapatiënt);
• hemorragisch CVA in de anamnese;
• bij eerder gebruik maagklachten en maagpijn;
• ulcus pepticum;
• maag–/darmbloeding;
• hemorragische diathese of stollingsstoornissen zoals trombocytopenie, hemofilie;
• ernstige leverinsufficiëntie, ernstige nierinsufficiëntie;
• ernstig hartfalen.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Cave bij voorschrijven: 500 mg acetylsalicylzuur = 900 mg Aspegic (=lysine-acetylsalicylzuur).
100 mg acetysalicylzuur komt overeen met 125 mg carbasalaatcalcium.

Bij kinderen met symptomen van virale infecties die acetylsalicylzuur gebruikten, is melding gemaakt van het syndroom van Reye. In een dergelijke situatie acetylsalicylzuur alleen als uiterste behandelmogelijkheid toepassen. Langdurig overgeven, bewustzijnsverlaging of gedragsstoornissen kunnen duiden op het syndroom van Reye. Stop de behandeling wanneer deze symptomen optreden.

De uitscheiding van acetylsalicylzuur is sterk afhankelijk van de pH van de urine. Door alkaliseren van de urine kan het aandeel van onveranderd acetylsalicylzuur in de uitscheiding van ca. 10% tot ca. 80% toenemen.

Bij kinderen met obesitas wordt aangeraden om te doseren op basis van totaal lichaamsgewicht bij kortdurende oplaaddoseringen zoals bij de ziekte van Kawasaki. Bij langdurig gebruik kan vanwege een verhoogd risico op accumulatie het ideale lichaamsgewicht worden gebruikt (Ross et al. 2015). Dit kan als volgt worden berekend: (0,5 x BMI voor leeftijd) x lengte in m2.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

Bij trombocytenaggregatieremming:

Voorzichtig bij nierfunctiestoornis, leverfunctiestoornis, astma, allergische aandoeningen, hypertensie en bepaalde hartaandoeningen wegens mogelijke vochtretentie en achteruitgang van de nierfunctie. Houd rekening met de mogelijkheid van provocatie van aanvallen van variant angina pectoris.

Bij sommige ingrepen waarbij meer kans op bloedingen bestaat, de behandeling tijdelijk (ca. 1 w.) staken.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een enkelvoudige trombocytenaggregatieremmer (TAR) niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als wordt ingeschat dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een TAR niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij combinatie van twee TAR's of combinatie met een DOAC of LMWH overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Bij combinatie met een vitamine K-antagonist overleggen met de trombosedienst. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Bij optreden van tinnitus, duizeligheid of gehoorstoornissen de behandeling staken.

Bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken, vanwege ernstige en soms fatale huidreacties (incl. exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse) met NSAID's. De meeste kans op deze huidreacties is in de eerste maand van de behandeling.

Acetylsalicylzuur kan door een verminderde uitscheiding van urinezuur acute jicht veroorzaken.

Terughoudendheid is geboden bij G6PD-deficiëntie of deficiëntie van glutathionperoxidase in erytrocyten wegens het risico van iatrogene hemolyse.

Het gebruik van acetylsalicylzuur kan maagklachten veroorzaken; combinatie met een protonpompremmer overwegen.

Interacties

Voor acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium in antitrombotische dosering:

Relevant
Afname acetylsalicylzuur: ibuprofen remt de irreversibele trombocytenaggregatieremmende werking van acetylsalicylzuur, en daarmee de tromboprofylactische werking. Ibuprofen moet worden vermeden.
Acetylsalicylzuur versterkt het effect van: vitamine K antagonisten (VKA’s). Acetylsalicylzuur verhoogt het bloedingsrisico maar beïnvloedt de INR niet. Daarom kan de trombosedienst niet 'bijsturen' door bijvoorbeeld de VKA-dosering aan te passen. Daarnaast heeft acetylsalicylzuur een ulcerogeen effect. De combinatie wordt wel tijdelijk toegepast bij acuut coronair syndroom met atriumfibrilleren.
Acetylsalicylzuur versterkt ook het effect van DOAC's (direct werkende orale anticoagulantia), hierbij neemt het bloedingsrisico toe. Maagprotectie moet worden overwogen.

Overig effect: glucocorticoïden kunnen de ulcerogene werking van acetylsalicylzuur versterken. Het risico op een peptisch ulcus neemt toe bij hogere leeftijd, hogere doses en chronisch gebruik. Maagprotectie moet worden overwogen. Dit geldt ook bij combinatie met  een NSAID (exclusief ibuprofen, inclusief coxibs), een SSRI, duloxetine, venlafaxine of trazodon, hierbij neemt het risico op een maagdarmbloeding toe als tevens acetylsalicylzuur wordt gebruikt.
Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met clopidogrel en heparines.

Referenties

1. College voor zorgverzekeringen (CVZ), Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 21-5-2021
2. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 11 maart 2021
3. Kneepkens CMF et al, Werkboek Kinderreumatologie, VU Uitgeverij, 2014, 3e druk
4. AWMF-Leitlinie (S1), Vaskulitiden – Kawasaki-Syndrom (027/063), 01/2013
5. Brogan PA, Kawasaki disease: an evidence based approach to diagnosis, treatment, and proposals for future research, Arch Dis Child, 2002, 4, 286–290
6. Juárez Olguín, H., et al. , Comparative pharmacokinetics of acetyl salicylic acid and its metabolites in children suffering from autoimmune diseases, Biopharm Drug Dispos, 2004, 25 (1), 1-7
7. Ross, E. L., et al., Development of recommendations for dosing of commonly prescribed medications in critically ill obese children, Am J Health Syst Pharm, 2015, 72 (7), 542-56
8. Giglia, T.M., et al. , Prevention and treatment of thrombosis in pediatric and congenital heart disease: a scientific statement from the American Heart Association, Circulation, 2013, 128 (24), 2622-703
9. Monagle, P., et al. , Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012, 141 (2 Suppl), e737S-e801S
10. Zheng, X., et al. , Efficacy between low and high dose aspirin for the initial treatment of Kawasaki disease: Current evidence based on a meta-analysis., PLoS One, 2019, 14 (5), e0217274
11. Jia, X., et al., What dose of aspirin should be used in the initial treatment of Kawasaki disease? A meta-analysis., Rheumatology (Oxford) , 2020, 59(8), 1826-1833
12. Platt, B., et al. , Comparison of Risk of Recrudescent Fever in Children With Kawasaki Disease Treated With Intravenous Immunoglobulin and Low-Dose vs High-Dose Aspirin, JAMA Netw Open, 2020, 3 (1), e1918565

Wijzigingen

• 24 juni 2021 14:25: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van acetylsalicylzuur (carbasalaat calcium) bij kinderen is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van PK data en een aanpassing van het doseeradvies bij Kawasaki op basis van de meta-analyses van Zheng en Jia.
• 24 juni 2021 12:25: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van acetylsalicylzuur (carbasalaat calcium) bij kinderen is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van PK data en een aanpassing van het doseeradvies bij Kawasaki op basis van de meta-analyses van Zheng en Jia.
• 22 februari 2018 11:34: verhouding carbasalaatcalcium-acetylsalicyl toegevoegd
• 13 november 2015 13:36: De bronnen voor de toepassing van acetylsalicylzuur bij kinderen zijn opnieuw beoordeeld. De heeft geleid tot het schrappen van de indicatie JIA en aanpassing van de leeftijdsgrenzen

Therapeutic Drug Monitoring

Overdosering