Esketamine

Stofnaam
Esketamine
Merknaam
Ketanest S
ATC code
N01AX14
Doseringen
Nierfunctiestoornissen

Produkten, hulpstoffen, toediening en tekorten
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen

Interacties
Eigenschappen (PD/PK)

Registratiestatus
Middelen uit dezelfde ATC groep
Referenties
Versiebeheer

Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

(S)(+)-ketamine is de linksdraaiende isomeer van het racemische mengsel ketamine. Blokkeert de N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptoren. Heeft een analgetisch en anesthetisch effect. Het analgetische effect treedt op bij een lagere dosering dan nodig voor de anesthesie. Veroorzaakt een dissociatieve anesthesie. Heeft ook een sympathicomimetisch effect; de bloeddruk en hartslag stijgen. Heeft een relaxerend effect op de bronchiale musculatuur.

 

Farmacokinetiek bij kinderen

PK data tijdens  sevofluraan anaesthesie in 20 kinderen (1–7 years)  dosering esketamine 2 mg/kg/dosis  (Weber 2004)

  Esketamin Esnorketamin
  Cmax (ng/ml) Tmax (min) Cmax (ng/ml) Tmax (min)
Intranasaal gemiddelde ± SD (range) 355 ± 172(152-732) 18 ± 13 (2-40) 90 ± 128 (8-425) 50 ± 11 (40-60)
IV: gemiddelde ± SD (range) 1860 ± 883 (1078--4035) 3 ± 1 (2-5) 429 ± 277 (62-1033) 40 ± 16 (20-60)

Bij één kind in de intranasale groep was sprake van een snelle en hoge absorptie van s-ketamine met een piekplasmaconcentratie van 732 ng/ml na 2 minuten, die afnam tot 274 ng/ml na 60 minuten.

PK-data tijdens langdurige sedatie op de pediatrische intensive care na een oplaaddosis van 0,5-2mg/kg i.v.-bolus en een onderhoudsdosis bij neonaten van 0,1-1,8 mg/kg/uur en bij zuigelingen: 0,3-3,6 mg/kg/uur (Flint 2017)(8) waren als volgt:

  Geschat Vd (V1) centraal compartiment Geschat Vd (V2) perifeer compartiment Geschatte Cl (esketamin) Geschatte Cl (esnorketamin) 
IV  7,73L/70 kg 545 L/70 kg 112 L/h/70 kg 53,2 L/h/70 kg

Label dosisadvies Kinderformularium

Procedurele sedatie en pijnstilling:
IV:
Neonaten: off-label
1 mnd-2 jaar: off-label
2-18 jr: on-label
Intranasaal: off-label

Analgosedatie op de IC en anaesthesie op de OK:
Neonaten: off-label
1 mnd-2 jaar: off-label
2-18 jr: on-label

Postoperative analgesie: off-label

Toon SmPC tekst Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Inductie en onderhoud van algemene anesthesie:
Kinderen:
Intraveneus:
Inductie : 0,5 – 1,0 mg/kg/dosis 
Onderhoud: ZN 0,25-0,5 mg/kg/dosis elke 10-15 minuten of 0,5-3 mg/kg/uur
Intramusculair
Inductie : 2-4 mg/kg/dosis 
Onderhoud: ZN 1-2 mg/kg/dosis elke 10-15 minuten 

Analgesie op de IC:
Kinderen: Start IV 0,25 mg/kg/dosis; Onderhoud 0,2-1,5 mg/kg/uur. 

Pijstilling in spoedeisende situaties
Kinderen:
Intramusculair: 0,25-0,5 mg/kg/dosis
Intraveneus: 0,125-0,25 mg/kg als langzame injectie.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Inj.vlst. (als hydrochloride) 5 mg/ml; 25 mg/ml
Drank (hydrochloride) 10mg/ml.
Drank (als hydrochloride) 10 mg/ml
Neusspray 28 mg

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Procedurele sedatie en pijnstilling
  • Intraveneus
    • a terme neonaat
      [1] [11] [12] [21]
      • 0,125 - 0,5 mg/kg/dosis Langzame injectie.
        • Alleen gebruiken voor procedurele sedatie bij neonaten als alternatieven zijn gecontra-indiceerd vanwege mogelijke neurotoxiciteit.
        • Zo nodig titreren op geleide van het gewenste effect: lagere doses zijn gerelateerd aan analgesie en hogere doses aan procedurele sedatie
    • 1 maand tot 18 jaar
      [1] [7] [20] [23] [26] [29] [30]
      • 0,125 - 0,5 mg/kg/dosis, éénmalig langzame injectie.
        • Zo nodig titreren op geleide van het effect: lagere doses zijn gerelateerd aan analgesie en hogere doses aan procedurele sedatie
  • Nasaal
    • 4 maanden tot 18 jaar
      [4] [9] [10] [13] [17] [18] [22] [24]
      • 0,5 - 2 mg/kg/dosis enkele dosis.
        • lagere doses zijn gerelateerd aan analgesie en hogere doseringen aan de bovenkant van de range zijn gerelateerd aan procedurele sedatie.
Analgosedatie op de IC and anesthesie op de OK
  • Intraveneus
    • a terme neonaat
      [1] [8] [15] [19]
      • Startdosering: 0,5 - 1 mg/kg/dosis, éénmalig.
      • Onderhoudsdosering: 0,25 - 0,5 mg/kg/dosis elke 10-15 minuten. ALTERNATIEF: 0,5-3 mg/kg/uur continu infuus.

      • De startdosering zo nodig herhalen om gewenst effect te bereiken. 

    • 1 maand tot 18 jaar
      [1] [7] [10] [14] [23] [26] [29] [30]
      • Startdosering: 0,5 - 1 mg/kg/dosis, bolus.
      • Onderhoudsdosering: 0,25 - 0,5 mg/kg/dosis elke 10-15 minuten. ALTERNATIEF: 0,5 - 3 mg/kg/uur, continu infuus.

      • Zo nodig de startdosering herhalen om het gewenste effect te bereiken.

  • Intramusculair
    • 1 maand tot 18 jaar
      [1]
      • 2 - 4 mg/kg/dosis enkele dosis. Vervolgdoses: zo nodig kan de helft van de initiele dosis elke 10-15 minuten gegeven worden.
Postoperatieve pijnstilling als aanvulling op andere analgetica (in beademde en niet-beademde patienten)
  • Intraveneus
    • a terme neonaat
      [1]
      • Startdosering: 0,25 mg/kg/dag, bolus.
      • Onderhoudsdosering: 0,2 - 0,5 mg/kg/uur, continu infuus. Maximale dosering in beademde patienten: 1,5 mg/kg/uur.
        • Titreren op geleide van het gewenste effect
    • 1 maand tot 18 jaar
      [1] [27]
      • Startdosering: 0,25 mg/kg/dosis, bolus.
      • Onderhoudsdosering: 0,2 - 0,5 mg/kg/uur, continu infuus. Maximale dosering voor beademde patienten: 1,5 mg/kg/uur.
        • Titreren op geleide van het gewenst effect

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Er zijn geen gegevens bekend over doseeraanpassing bij nierfunctiestoornissen.

Bijwerkingen bij kinderen

Stimulatie van de ademhaling en hartfunctie. Verhoogt de intracraniele en intraoculaire druk. Dysforie. Geeft speekselproductie.Bij toepassing bij diagnostische of therapeutische procedures in de bovenste luchtwegen zijn vooral hyperreflexie, laryngospasmen en andere vormen van luchtwegobstructie gemeld. Tijdens de herstelfase kunnen psychische stoornissen (onaangename dromen met of zonder psychomotore activiteit, irrationeel gedrag, verwardheid) voorkomen. Bij kinderen tot 15 jaar treedt dit minder vaak op dan bij volwassenen.

Bij pasgeborenen zijn mogelijke neurotoxische effecten gerapporteerd (Dong 2013), Choudhury 2021

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vaak (1-10%): voorbijgaande tachycardie, stijging van bloeddruk en hartslag met ca. 20%. Toegenomen (cardiaal) zuurstofgebruik, laryngospasmen, tijdelijke ademhalingsdepressie (afhankelijk van dosis en injectiesnelheid). Toename van de vaatweerstand in de pulmonale circulatie, toename van de slijmsecretie. Reacties bij het ontwaken (bij tot ca. 30% van de patiënten): levendige dromen, nachtmerries, duizeligheid, motorische onrust; tegen te gaan met een benzodiazepine. Wazig zien. Misselijkheid, braken, toegenomen speekselproductie.

Soms (0,1-1%): tonische en klonische bewegingen die lijken op convulsies (als gevolg van toegenomen spiertonus), nystagmus. Diplopie, toename van de intraoculaire druk. Morbilliforme huiduitslag, exantheem. Pijn en erytheem op de injectieplaats.

Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie. Aritmie, bradycardie. Hypotensie.

Verder zijn gemeld: hallucinaties, dysforie, angst, desoriëntatie. Afwijkende leverfunctie, geneesmiddel-geïnduceerde leverschade. Naast de hiervoor genoemde symptomen worden in situaties van misbruik ook flashbacks, slapeloosheid en (hemorragische) cystitis gemeld.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contra-indicatie algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

  • patiënten bij wie stijging van bloeddruk of intracraniële druk een ernstig risico vormt;
  • als enig anestheticum bij patiënten met manifeste ischemische hartziekten;
  • hoge bloeddruk en proteïnurie (pre-eclampsie) en convulsies (eclampsie) als gevolg van zwangerschap

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Ivm speekselproductie altijd gebruiken in combinatie met atropine.

Tijdens diagnostische en behandel interventies in de bovenste luchtwegen kunnen vooral bij kinderen verhoogde reflexen en laryngospasmen optreden.Tijdens ingrepen aan de keelholte, het strottenhoofd en de bronchiale boom kan daarom spierontspanning met passende ventilatie nodig zijn..( SmPC Esketamin Inresa))

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Wees voorzichtig bij:

  • hartfalen, hypovolemie, dehydratie, hypertensie, tachycardie; controleer bij hartfalen of hypertensie voortdurend de hartfunctie;
  • instabiele angina pectoris of een doorgemaakt myocardinfarct < 6 maanden voor de toepassing van esketamine;
  • verhoogde intracraniële druk en beschadigingen of aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, bv. hersentrauma, CVA (verhoging van de cerebrospinale druk is gemeld);
  • situatie waarin de intraoculaire druk niet mag stijgen, bv. glaucoom;
  • pulmonale of bovensteluchtweginfectie (vanwege mogelijk optreden van laryngospasme);
  • chronische of acute invloed van alcohol;
  • psychische stoornissen in het verleden (bv. schizofrenie of acute psychose) of de neiging tot hallucineren;
  • hyperthyroïdie incl. patiënten die schildklierhormoonsubstitutie krijgen;
  • acute intermitterende porfyrie;
  • situaties waarin het myometrium van de uterus ontspannen moet zijn (bv. bij dreigende uterusruptuur).

Houd ondanks de grotendeels behouden beschermende reflexen, rekening met de mogelijkheid van aspiratie. Om deze reden en ook vanwege de kans op ademhalingsdepressie dienen er mogelijkheden tot intubatie en beademing aanwezig te zijn. Aanbevolen wordt dat de patiënt 4–6 uur voor de operatie niet eet of drinkt om aspiratie te voorkomen.

Bij procedures in de farynx, larynx en bronchi, vooral bij kinderen, kunnen spierrelaxantia en gecontroleerde beademing nodig zijn; hyperreflexie en laryngospasmen kunnen optreden.

Bij operatieve ingrepen met viscerale pijn zijn spierrelaxantia en aanvullende anesthesie (gecontroleerde beademing en toediening van lachgas/zuurstof) nodig.

Geef pre-operatief atropine of glycopyrronium om slijmsecretie te remmen; een benzodiazepine, bv. midazolam, kan i.v. of rectaal gegeven worden om de initiële hyperkinetische circulatie te onderdrukken en het optreden van angst tijdens het ontwaken te verminderen

Tachycardie, stijging van de bloeddruk (met ca. 20–25%) en toename van de cardiale output treden op, met een terugkeer naar de uitgangswaarden binnen 15 min. na toediening.

Overweeg bij leverfunctiestoornissen een dosisverlaging.

Bij langdurig gebruik (> 1 maand, bv. bij misbruik) zijn (hemorragische) cystitis, acuut nierletsel, hydronefrose en ureteraandoeningen gemeld; abnormale leverfunctietesten zijn gemeld bij gebruik > 3 dagen.

Bij personen met een voorgeschiedenis van misbruik of afhankelijkheid van geneesmiddelen kan afhankelijkheid ontstaan. (Es)ketamine kan flashbacks, hallucinaties, dysforie, angst, slapeloosheid en desoriëntatie veroorzaken.

Na de anesthesie mag de patiënt gedurende ten minste 24 uur geen alcohol drinken, niet autorijden en geen machines bedienen.

 

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Niet beoordeeld:
De werkingsduur van depolariserende spierrelaxantia, zoals suxamethonium, kan worden verlengd.

Combinatie met een gehalogeneerde anestheticum versterkt het anesthetische effect, waardoor een lagere dosis van het inhalatie-anestheticum nodig kan zijn.

Bij combinatie met fenobarbital, primidon of een opioïd kan verlenging van de herstelfase optreden.

Bij combinatie met sympathicomimetica of vasopressine kunnen hypertensie en tachycardie optreden.

Bij combinatie met benzodiazepineagonisten of antipsychotica kan de werkingsduur verlengd zijn.

Bij combinatie met adrenaline is het risico op hartritmestoornissen verhoogd.

Bij combinatie met theofylline is de convulsiedrempel verlaagd.

ALGEMENE ANAESTHETICA

Deze pagina geeft een overzicht van geneesmiddelen uit dezelfde ATC groep. Let op: Dit betekent niet per definitie dat deze middelen onderling uitwisselbaar zijn.

GEHALOGENEERDE KOOLWATERSTOFFEN

Desfluraan

Suprane
N01AB07

Isofluraan

Sedaconda
N01AB06

Sevofluraan

Sevorane
N01AB08
BARBITURATEN

Thiopental

Pentothal
N01AF03
OPIOIDE ANAESTHETICA

Alfentanil

Rapifen
N01AH02
N01AH01

Remifentanil

Ultiva
N01AH06

Sufentanil

Sufenta, Dzuveo
N01AH03
OVERIGE ALGEMENE ANAESTHETICA

Etomidaat

Etomidaat lipuro
N01AX07
N01AX11

Propofol

Diprivan, Propofol Lipuro
N01AX10

Referenties

  1. Inresa Arzneimittel GmbH, SmPC Esketamin Inresa 5/25 mg/ml Injektionslösung (2201536.00.00), 09/2022
  2. Pfizer Pharma PFE GmbH, SmPC Ketanest® S 5/25 mg/ml Injektionslösung (37086.00.00),, 07/2021
  3. Eurocept International B.V., SmPC Esketiv Injektionslösung (2200304.00.00 en 2200305.00.00), 12/2020
  4. Alp, H.,et al, Comparison of intranasal midazolam, intranasal ketamine, and oral chloral hydrate for conscious sedation during paediatric echocardiography: results of a prospective randomised study, Cardiol Young, 2019, 29(9), 1189-1195
  5. Choudhury, D., et al, Ketamin: Neuroprotective or Neurotoxic, Front Neurosci , 2021, 15, 672526.
  6. Dong, C. and K. J. Anand , Developmental neurotoxicity of ketamine in pediatric clinical use, Toxicol Lett, 2023, 220(1), 53-60
  7. Eich, C., et al, Low-dose S-ketamine added to propofol anesthesia for magnetic resonance imaging in children is safe and ensures faster recovery--a prospective evaluation, Paediatr Anaesth, 2011, 21(2), 176-178
  8. Flint, R. B., et al , Pharmacokinetics of S-ketamine during prolonged sedation at the pediatric intensive care unit, Paediatr Anaesth, 2017, 27(11), 1098-1107.
  9. Huang J,et al , Median effective dose of esketamine for intranasal premedication in children with congenital heart disease, BMC Anesthesiol, 2023, Apr 19;23(1), 129
  10. Liu, W., et al , Effects of preoperative nasal spray esketamine on separation anxiety and emergence agitation in pediatric strabismus surgery: A randomized clinical trial., Medicine (Baltimore) , 2022, 101(51), e32280.
  11. Madathil, S.,et al, NOPAIN-ROP' trial: Intravenous fentanyl and intravenous ketamine for pain relief during laser photocoagulation for retinopathy of prematurity (ROP) in preterm infants: A randomised trial., BMJ Open, 2021, 11(9), e046235
  12. Pees, C., et al, Comparison of analgesic/sedative effect of racemic ketamine and S(+)-ketamine during cardiac catheterization in newborns and children., Pediatr Cardiol, 2003, 24(5), 424-429
  13. Sado-Filho, J., et al, Randomized clinical trial on the efficacy of intranasal or oral ketamine-midazolam combinations compared to oral midazolam for outpatient pediatric sedation, PLoS One, 2019, 14(3), e0213074
  14. Sauer, H., et al, Bone marrow aspirations in oncological patients: experience from an in-house standard in paediatrics, Wien Med Wochenschr, 2019, 169(3-4), 82-86
  15. Van de Bunt, J. A., et al, Effects of esketamine sedation compared to morphine analgesia on hydrostatic reduction of intussusception: A case-cohort comparison study., Paediatr Anaesth, 2017, 27(11), 1091-1097
  16. Wang, J., et al, Sedative effect and safety of different doses of S-ketamine in combination with propofol during gastro-duodenoscopy in school-aged children: a prospective, randomized study, BMC Anesthesiol, 2022, 22(1), 346
  17. Weber, F., et al, S-ketamine and s-norketamine plasma concentrations after nasal and i.v. administration in anesthetized children, Paediatr Anaesth , 2004, 14(12), 983-988
  18. Xin, N., et al, Comparison between dexmedetomidine and esketamine in pediatric dentistry surgery., Transl Pediatr, 2021, 10(12), 3159-3165
  19. Zhang, Y., et al, Efficacy and safety of the combination of propofol and S(+)-ketamine for procedural sedation in pediatric patients undergoing totally implantable venous access port implantation: A prospective randomized controlled study, Front Pediatr, 2022, 10, 974917
  20. Zheng, X., ED(50) and ED(95) of propofol combined with different doses of esketamine for children undergoing upper gastrointestinal endoscopy: A prospective dose-finding study using up-and-down sequential allocation method, J Clin Pharm Ther, 2022, 47(7), 1002-1009
  21. Elalouf C, et al., Prospective follow-up of a cohort of preterm infants<33 WG receiving ketamine for tracheal intubation in the delivery room: Neurological outcome at 1 and 2 years., Arch Pediatr., 2018, 25(4), 295-300
  22. Lu X, et al., A Comparison of Intranasal Dexmedetomidine, Esketamine or a Dexmedetomidine-Esketamine Combination for Induction of Anaesthesia in Children: A Randomized Controlled Double-Blind Trial., Front Pharmacol. , 2012, 12, 808930
  23. Su M, et al. , Median effective dose (ED(50)) of esketamine combined with propofol for children to inhibit response of gastroscope insertion., BMC Anesthesiol. , 2023, 23(1), 240
  24. Wang J, et al., Intranasal esketamine combined with oral midazolam provides adequate sedation for outpatient pediatric dental procedures: a prospective cohort study, Int J Surg, 2023, 109(7), 1893-9
  25. Xin, N., et al, Comparison between dexmedetomidine and esketamine in pediatric dentistry surgery, Transl Pediatr, 2021, 10(12), 3159-3165
  26. Xu SX, et al., Effect of esketamine vs dexmedetomidine adjunct to propofol sedation for pediatric 3Tesla magnetic resonance imaging: a randomized, double-blind, controlled trial., Eur J Med Res, 2022, 27(1), 258
  27. Xu Y, et al., Safety and efficacy of esketamine for postoperative analgesia in pediatric patients with hypospadias., Front Surg, 2023, 10, 1131137
  28. Zhang, Y., et al, Efficacy and safety of the combination of propofol and S(+)-ketamine for procedural sedation in pediatric patients undergoing totally implantable venous access port implantation: A prospective randomized controlled study., Front Pediatr, 2022, 10, 974917
  29. Zheng X, et al., Efficacy and safety comparison of esketamine-propofol with nalbuphine-propofol for upper gastrointestinal endoscopy in children: a multi-center randomized controlled trial., Front Pediatr, 2023, 11, 1126522
  30. Zhong Y, et al., Evaluating efficacy and safety of sub-anesthetic dose esketamine as an adjuvant to propofol/remifentanil analgosedation and spontaneous respiration for children flexible fibreoptic bronchoscopy: <...>., Front Pharmacol, 2023, 14, 1184663
  31. Informatorium Medicamentorum , (Interacties, Verminderde nierfunctie), Geraadpleegd 29 okt 2023
  32. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen) test, Geraadpleegd 29 okt 2023

Wijzigingen

  • 19 januari 2024 12:01: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van esketamine bij kinderen is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van PK data; de toevoeging van doseeradviezen bij procedurele sedatie, en bij analgosedatie op de operatiekamer en IC.
  • 23 december 2022 08:59: Doseringen voor esketamine zijn aangepast obv SmPC Inresa. Een doseeradvies voor neonaten is toegevoegd op basis van dezelfde SmPC
  • 24 november 2020 16:15: Maximale dosering bij postoperatieve toepassing aangepast obv expert opinie
  • 17 november 2020 08:16: Rectale toepassing van esketamine is geschrapt op basis van expert opinie van de sectie Kinderanaesthesie van de NVA.
  • 20 februari 2020 16:46: Waarschuwing mbt optreden van laryngospasmen en verhoogde reflexen op basis van Duitse SmPC

Therapeutic Drug Monitoring


Overdosering