Immunoglobuline intraveneus Normaal (IVIg)

Stofnaam
Immunoglobuline intraveneus Normaal (IVIg)
Merknaam
Flebogamma, Gammagard, Kiovig, Nanogam, Octagam, Intratect, Gamunex, Privigen
ATC code
J06BA02

Immunoglobuline intraveneus Normaal (IVIg)

Algemeen
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Primaire en secundaire immunodeficientie, ITP, Kawasaki, Guillain-Barré, MMN, CIDP, congenitale aids, behandeling infecties na SCT: On-label
Overige indicaties: off-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Ziekte van Kawasaki: 1,6-2 g/kg in verdeelde doses 2-5 dagen OF 2 g/kg eenmalige toediening ; in combinatie met acetylsalicylzuur.
Idiopathische Trombocytopenische purpura: 0,8-1 g/kg/dosis. eventueel eenmaal binnen 3 dagen herhalen. Alternatief: 0,4 g/kg/dag gedurende 2-5 dagen.
Syndroom Guillain Barré: 0,4 g/kg/dag gedurende 5 dagen
Replacement therapie bij primaire immunodeficientie: Start 0,4-0,8 g/kg, daarna 0,2-0,8 g/kg elke 3-4 weken , IgG dalspiegel tenminste 5-6 g/L
Replacement therapie bij secundaire immunodeficientie, congenitale AIDS, hypogammaglobulinaemie (<4 g/L) na allogene SCT: 0,2-0,4 g/kg elke 3-4 weken , IgG dalspiegel tenminste 5-6 g/L
Multifocale motorische neuropathie:
Startdosering: 2 g/kg gedurende 2-5 dagen. Onderhoudsdosering: 1 g/kg elke 2-4 weken OF 2 g/kg elke 4-8 weken
Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie: Startdosering: 2 g/kg in meerdere doses verdeeld over 2-4 dagen. Onderhoudsdosering: 1 g/kg toegediend in 1 of 2 opeenvolgende dagen elke 3 weken
Behandeling infecties en preventie graft-versus-hostziekte na allogene SCT: 0,5 g/kg elke week vanaf dag -7 tot 3 maanden na SCT.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Poeder voor infusieopl. (humaan) 0.5, 1, 2.5, 5, 10, 20, 30, 40 g

Eigenschappen

Humane normale immunoglobuline bevat voornamelijk functioneel intacte immunoglobuline G (IgG) met een breed spectrum aan antilichamen tegen infectieuze agentia. Bevat de IgG-antilichamen die aanwezig zijn in de normale populatie. Kan abnormaal lage IgG-niveaus herstellen tot normaal. Het werkingsmechanisme bij andere indicaties dan vervangingstherapie is niet volledig verklaard, maar omvat immunomodulatoire effecten.

Kinetische gegevens

Na i.v. toediening direct en volledig beschikbaar met een relatief snelle verdeling over plasma en extravasculaire vloeistof. Metabolisering: in de cellen van het reticulo–endotheliale systeem. Enkele kinetische parameters[SmPC]:

 ≤12 jaar13-17 jaar
t½ (dagen) 41,3 45,1
Cmax (g/l) 4,44 4,43

Algemene opmerkingen

Uitsluitend na overleg met immunoloog/hematoloog/neuroloog. 

De precieze samenstelling van de IgG subklassen verschilt per preparaat. Ook de hoeveelheid IgA verschilt tussen de preparaten.

Doseringen

Ga snel naar:

Indicatie: Primaire immuundeficientie
  • Intraveneus
    • 0 jaar tot 18 jaar
      • Startdosering: 0,4 - 0,8 g/kg/dosis éénmalig
      • Onderhoudsdosering: 0,2 - 0,8 g/kg/dosis elke 3-4 weken
      • Streven naar normale serum-IgG waarden (>5-6 g/l), eventueel aan te passen op geleide kliniek.

Indicatie: Secundaire immuundeficiëntie, hypogammaglobulinemie na allogene beenmergtransplantatie
  • Intraveneus
    • 0 jaar tot 18 jaar
      • 0,2 - 0,4 g/kg/dosis elke 3-4 weken
      • Streven naar normale serum-IgG waarden (>5-6 g/l), eventueel aan te passen op geleide kliniek.

         

Indicatie: Syndroom van Guillain-Barré, agamma-, hypogammaglobulinemie en overige dysimmunoglobulinemieen, auto-immuun encephalitis.
Indicatie: Idiopathische trombocytopenische purpura
  • Intraveneus
    • 0 jaar tot 18 jaar
      • 0,8 - 1 g/kg/dosis éénmalig
      • Dosering mogelijk na 3 dagen herhalen. Alternatief: 0,4 g/kg gedurende 2-5 dagen.

        Dosering in overleg met hematoloog.

Indicatie: Ziekte van Kawasaki
  • Intraveneus
    • 0 jaar tot 18 jaar
      • 2 g/kg/dosis éénmalig Inlopen in 16-24 uur.
        • In combinatie met acetylsalicylzuur.
        • ZN een tweede gift overwegen.

         

Indicatie: Ziekte van Kawasaki met decompensatio cordis
  • Intraveneus
    • 0 jaar tot 18 jaar
      • 1 g/kg/dag continu infuus
      • Behandelduur:

        Gedurende 2 dagen.

Indicatie: Hyperbilirubinemie veroorzaakt door bloedgroepantagonisme
  • Intraveneus
    • (Zwangerschapsduur > 35 weken) a terme neonaat
      [6]
      • 0,5 - 1 g/kg/dosis zo nodig na 12 uur herhalen Inlopen in 2 uur.
Indicatie: Multifocale Motorische Neuropathie (MMN), Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP)
  • Intraveneus
    • 0 jaar tot 18 jaar
      [7] [10]
      • Startdosering: 2 g/kg verdeeld over 2-5 dagen
        Onderhoudsdosering: 1 g/kg elke 2-4 weken OF 2 g/kg elke 4-8 weken

Indicatie: Juveniele dermatomyositis (JDM)
  • Intraveneus
    • 0 jaar tot 18 jaar
      [9] [11]
      • 1 g/kg/dosis in 12-18 uur op twee opeenvolgende dagen elke maand Alternatief: 0,4 g/kg/dag op vijf opeenvolgende dagen elke maand
      • Behandelduur:

        Gedurende tenminste 3 maanden

Indicatie: Congenitale aids
  • Intraveneus
    • 0 jaar tot 18 jaar
      [7] [10]
      • 0,2 - 0,4 g/kg/dosis elke 3-4 weken
Indicatie: Vasculitis
Indicatie: Rejectie na niertransplantatie
  • Intraveneus
    • 0 jaar tot 18 jaar
      [16]
      • Er is weinig literatuur beschikbaar over het gebruik van immunoglobulinen bij rejectie na niertransplantatie. In Nederland zijn verschillende doseerschema’s in de omloop, waaronder: 1-2 g/kg eenmalig, eventueel verdeeld over meerdere dagen.
        In de studie van Billing wordt 1 g/kg/week gegeven, gedurende 4 weken (n=20, i.c.m. 1 gift rituximab).

Indicatie: AB0 incompatibele niertransplantatie
  • Intraveneus
    • 0 jaar tot 18 jaar
      [17]
      • 0,5 g/kg/dosis éénmalig

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Gevallen van acute nierinsufficiëntie zijn gemeld bij patiënten die een IVIg-therapie volgen. In geval van een verminderde nierfunctie moet een stopzetting van de toediening van IVIg worden overwogen.

Bij kinderen met risico op nierfalen mag de infusiesnelheid niet hoger zijn dan 4,8 ml/kg/uur.

IMMUNOGLOBULINEN

NORMAAL HUMAAN IMMUNOGLOBULINE

Immunoglobuline, normaal SUBCUTAAN gebruik

Gammanorm, Gammaquin, Hizentra, Subcuvia, Hyqvia
J06BA01
SPECIFIEKE IMMUNOGLOBULINEN

Antirhesus (D)-immunoglobuline

RhoPhylac, RheDQuin
J06BB01

Hepatitis B immunoglobuline

Hepatect CP, HepBQuin
J06BB04

Palivizumab

Synagis
J06BB16
J06BB02
J06BB03

Bijwerkingen bij kinderen

Bij toediening van intraveneuze immunoglobulines treden zelden bijwerkingen op. Gemeld zijn koorts, gewrichtsklachten, misselijkheid, braken, infusie reacties en exantheem. Anafylactische reacties zijn zeldzaam en treden vooral op bij patiënten met IgA-deficiëntie of antistoffen tegen IgA.

Bij baby's en jonge kinderen met (nog niet gediagnosticeerde) fructose-intolerantie kan de hulpstof sorbitol aanleiding geven tot een soms fataal verlopende reactie. Sommige typen bloedglucosemeter interpreteren de hulpstof maltose ten onrechte als glucose.

Bijwerkingen bij volwassenen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn (incl. sinushoofdpijn, migraine, spanningshoofdpijn). Misselijkheid, braken, diarree. Hoest. Huidaandoeningen incl. jeuk, urticaria. Pijn in een ledemaat, rug, nek, gewricht, aangezicht. Koorts, rillingen, vermoeidheid, griepachtige ziekte (waaronder nasofaryngitis, faryngolaryngeale pijn, blaarvorming in de orofarynx, beklemming van de keel).

Vaak (1–10%): tachycardie, palpitaties, hypotensie, hypertensie, (overmatig) blozen of zweten, opvliegers, vasculitis, hyperemie, nachtzweten. Dyspneu (incl. borstpijn en pijnlijke ademhaling), bronchitis, rinorroe. Buikpijn, dyspepsie. (Draai–)duizeligheid. Asthenie, malaise, rigor. Lymfadenopathie. Botpijn, spierpijn, -spasmen en -stijfheid. Conjunctivitis. Angst, slapeloosheid. Overgevoeligheidsreactie, jeuk, urticaria, dermatitis, erytheem, maculopapuleuze uitslag, schilferende huid. Hemolyse, (hemolytische) anemie, anisocytose (incl. microcytose), leukopenie. Verlaagde hematocrietwaarde.. Hyperbilirubinemie, verhoogde waarden van ALAT, ASAT, LDH. Zwelling en pijn op de toedieningsplaats.

Soms (0,1–1%): aseptische meningitis (zie ook de rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen), somnolentie, paresthesie, tremor, evenwichtsstoornis, geheugenverlies, spraakstoornis, smaakstoornis, prikkelbaarheid. Koud gevoel in de ledematen, hypothermie, oppervlakkige (trombo)flebitis. Pijn op de borst. (Verergering van) astma, bloedneus. Stomatitis, abdominale distensie. Angio-oedeem, erythemateuze huiduitslag, papuleuze huiduitslag, dermatitis, eczeem, koud zweet, blauwe plekken, fotosensibilisatie. Infecties zoals (chronische) sinusitis, infectie van de bovenste luchtwegen, infectie van de urinewegen, schimmelinfectie. Oogpijn, zwelling van het oog, fotofobie, maculopathie. Oorpijn, vloeistof in middenoor. Spierkrampen en spierzwakte (bij MMN). Anorexie. Thyroïdstoornis. Trombocytose. Verhoogde waarden van cholesterol, creatinine in het bloed, ureum en proteïnurie.

Zeer zelden (< 0,01%): transfusiegerelateerde acute longbeschadiging (TRALI; zie ook de rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen). Trombo-embolische incidenten als: diepveneuze trombose, arteriële trombose, TIA, CVA, myocardinfarct. (Pseudo)hyponatriëmie, hyponatriëmische encefalopathe.

Verder zijn gemeld: anafylactoïde of anafylactische reactie (incl. shock, meer kans bij IgA-deficiëntie of IgA-antistoffen). Cutane lupus erythematodes. Cyanose, (niet–cardiogeen) longoedeem, longembolie. Trombocytopenie. Hepatitis. Nierfalen. Alopecia, oedeem.

Toediening tijdens een infectie leidt soms na enige uren tot een algeheel gevoel van malaise en verhoging van de lichaamstemperatuur tot 39–40°C. In de regel verdwijnt dit na 24 uur. Acute nierfunctiestoornis is gemeld, veelal bij patiënten met risicofactoren zoals reeds bestaande nierfunctiestoornis, hogere leeftijd (> 65 jaar), diabetes mellitus, hypovolemie, overgewicht en gebruik van nefrotoxische middelen.

Bij baby's en jonge kinderen met (nog niet gediagnosticeerde) fructose-intolerantie kan de hulpstof sorbitol aanleiding geven tot een soms fataal verlopende reactie.

Sommige typen bloedglucosemeter interpreteren de hulpstof maltose (in het preparaat Octagam) ten onrechte als glucose en kan gedurende ca. 15 uur na de infusie leiden tot onjuiste verhoogde bloedglucose–uitslagen met (soms) fatale hypoglykemieën tot gevolg.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij volwassenen

Intolerantie voor humane immunoglobulinen, vooral bij selectieve IgA-deficiëntie waarbij anti-IgA-antistoffen zijn aangetoond. Flebogamma DIF: fructose–intolerantie, kinderen tot 2 jaar. Privigen: hyperprolinemie.
 

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Bijwerkingen kunnen veelal voorkomen worden door het infuus langzamer in te laten lopen. Bij IgA antistoffen dient overleg met de immunoloog plaats te vinden.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

Niet toedienen bij selectieve IgA–deficiëntie (als enige afwijking).

Sommige bijwerkingen kunnen vaker optreden: bij hoge infusiesnelheid, bij patiënten met hypo- of agammaglobulinemie met of zonder IgA-deficiëntie, bij patiënten die voor het eerst humane normale immunoglobuline krijgen of bij wie een lange tijd verstreken is sinds de vorige infusie. Mogelijke complicaties kunnen vaak voorkómen worden door aanvankelijk langzaam te infunderen en patiënten tijdens de infusie zorgvuldig te bewaken: nieuwe patiënten, patiënten die eerder een ànder immunoglobulineproduct hebben gekregen en patiënten bij wie een lange tijd verstreken is sinds de vorige infusie tot een uur na de eerste infusie en andere patiënten tot ten minste 20 minuten na toediening.

Overweeg controle van de vloeistofbalans, bloedglucose en serumelektrolyten (met name natrium) voor en tijdens de behandeling. Acute hyponatriëmie kan optreden, wat kan leiden tot acuut hersenoedeem en levensbedreigend hersenletsel.

Er is waarschijnlijk een verband met trombo-embolische aandoeningen. Wees daarom voorzichtig bij overgewicht en bij andere al aanwezige risicofactoren zoals hoge leeftijd, langdurige immobilisatie, hypertensie, diabetes mellitus, (een voorgeschiedenis van) trombotische incidenten, meerdere cardiovasculaire risicofactoren, ernstige hypovolemie, oestrogeengebruik, verhoogde bloedviscositeit, aanwezigheid van intravasculaire verblijfskatheters (bv. centrale lijn) en wanneer hoge doses of een hoge infusiesnelheid worden gebruikt.

Niet-cardiogeen longoedeem kan optreden na de behandeling en kan wijzen op een transfusiegerelateerde acute longbeschadiging (TRALI). TRALI wordt gekenmerkt door longoedeem, hypoxemie, ernstige ademnood, koorts bij een normale linkerventrikelfunctie. De symptomen treden doorgaans binnen 1–6 uur op. Controleer op pulmonale bijwerkingen, zo nodig behandelen met zuurstof en adequate ondersteuning van de ademhaling.

Ter preventie van acuut nierfalen bij alle patiënten vóór toediening zorgen voor adequate hydratie, bewaking van de urineproductie, bewaking van serumcreatinine-niveaus, vermijden van gelijktijdig gebruik van lisdiuretica. Bij patiënten met risicofactoren (bestaande nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, hypovolemie, overgewicht, hoge leeftijd, sepsis, paraproteïnemie) de laagst haalbare infusiefrequentie en dosis gebruiken. Bij een verminderde nierfunctie, staken van de toediening overwegen.

Er is meer kans op aseptische meningitis bij gebruik van hoge doses (2 g/kg); de symptomen ervan treden gewoonlijk op binnen enkele uren tot twee dagen na de behandeling en verdwijnen (zonder restverschijnselen) binnen enkele dagen na staken van de behandeling. De liquor cerebrospinalis laat vaak pleiocytose zien, voornamelijk van granulocytaire oorsprong en daarnaast verhoogde eiwitconcentraties (tot enkele honderden mg/dl).

De i.v. IgG–producten kunnen bloedgroepantistoffen bevatten die kunnen dienen als hemolysinen; de patiënt controleren op klinische tekenen van hemolyse; indien aanwezig overwegen de behandeling te staken. Risicofactoren voor hemolyse zijn: hoge doses IgG, andere bloedgroep dan O, onderliggende ontsteking. Kinderen met de ziekte van Kawasaki hebben bij gebruik van hoge doses eveneens meer kans op hemolyse.

Niet toedienen bij gebleken overgevoeligheid voor bloedproducten vanwege de kans op een anafylactische reactie; indien toediening toch noodzakelijk wordt geacht, is nauwkeurige klinische controle aangewezen. Er is eveneens meer kans op anafylaxie bij patiënten met een IgA-deficiëntie die deel uitmaakt van een onderliggende primaire immunodeficiëntie of bij patiënten met anti-IgA-antistoffen.

De kans op overdracht van met bloed overdraagbare agentia kan niet geheel worden uitgesloten.

Na injectie met immunoglobulinen kan de tijdelijke stijging van de titer van de passief overgedragen antistoffen in het bloed leiden tot fout-positieve resultaten bij serologisch onderzoek (bv. Coombs-test, CMV-serologie en een verhoogde BSE) of bij de detectie van β-D-glucanen voor de diagnose van schimmelinfecties (dit kan weken aanhouden). Sommige typen bloedglucosemeter interpreteren de hulpstof maltose (in het preparaat Octagam) ten onrechte als glucose en kan gedurende ca. 15 uur na de infusie leiden tot onjuiste verhoogde bloedglucose–uitslagen met (soms) fatale hypoglykemieën tot gevolg.

Interacties

Niet beoordeeld: de immuunrespons op levende virusvaccins (zoals bof-, mazelen-, rubella- of varicellavaccin) kan worden verzwakt. Na toediening van normaal immunoglobuline dient vaccinatie met levend virusvaccin tot ten minste 6 weken (bij voorkeur 3 maanden) erna te worden uitgesteld; bij mazelenvaccinatie kan het in acht te nemen interval oplopen tot 11 maanden, afhankelijk van de dosis immunoglobuline. Indien binnen 14 dagen na vaccinatie met levend virusvaccin toediening van normaal immunoglobuline noodzakelijk is, dient 3 maanden (bij mazelenvaccin kan het interval oplopen tot 11 maanden) na de toediening van normaal immunoglobuline te worden gerevaccineerd.

Referenties

  1. Rademaker C.M.A. et al, Geneesmiddelen-Formularium voor Kinderen, 2007
  2. ZorgInstituut Nederand, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 18 jan 2019
  3. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 17 feb 2016
  4. Franssen MJAM et al, Werkboek Kinderreumatologie, VU Uitgeverij, 2008, 2e druk
  5. Berg van den, HB et al, Werkboek Kinderhematologie, VU Uitgeverij, 2001, 2e druk
  6. NVK, Richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bijde pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken, www.nvk.nl, 2008, http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen.aspx
  7. Baxter AG, SPC Kiovig 20-04-2015, www.ema.europa.eu
  8. Baxter BV., SmPC Gammagard (RVG 17031-4) 7-2-2011, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
  9. CBO. , Richtlijn dermatomyositis, polymyositis en sporadische ‘inclusion body’-myositis., www.diliguide.nl , 2004
  10. Grifols Deutschland GmbH. , SPC Gamunex (RVG 33687) 11-2-2015., www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
  11. Reed AM et al. , Juvenile dermatomyositis: recognition and treatment., Paediatr Drugs., 2002, 4(5), 315-21
  12. Adlakha A et al. , A case of pediatric Wegener's granulomatosis with recurrent venous thromboses treated with intravenous immunoglobulin and laryngotracheoplasty., Pediatr Pulmonol. , 1995 , Oct;20(4):, 265-8
  13. Finkel TH et al. , Chronic parvovirus B19 infection and systemic necrotising vasculitis: opportunistic infection or aetiological agent., Lancet. , 1994 , May 21;343(8908):, 1255-8
  14. Han SB et al. , Bilateral exudative retinal detachment in Churg-Strauss syndrome controlled with intravenous immunoglobulin., Jpn J Ophthalmol., 2010 , May;54(3):, 250-2
  15. Taylor CT et al. , Treatment of Wegener's granulomatosis with immune globulin: CNS involvement in an adolescent female., Ann Pharmacother. , 1999 , Oct;33(10), 1055-9
  16. Billing H et al. , IVIG and rituximab for treatment of chronic antibody-mediated rejection: a prospective study in paediatric renal transplantation with a 2-year follow-up., Transpl Int. , 2012 , Nov;25(11), 1165-73
  17. Tydén G et al. , ABO-incompatible kidney transplantation in children., Pediatr Transplant. , 2011 , Aug;15(5):, 502-4
  18. Titulaer MJ et al, Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study., Lancet Neurol, 2013 , Feb;12(2), 157-65
  19. Byrne S, Earlier treatment of NMDAR antibody encephalitis in children results in a better outcome., Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2015, Jul 23;2(4), e130

Wijzigingen

  • 17 februari 2016 20:45: De wetenschappelijke literatuur naar de toepassing van immunoglobulines bij kinderen is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van diverse indicaties.