Rivaroxaban

Stofnaam
Rivaroxaban
Merknaam
Xarelto
ATC code
B01AF01
Eigenschappen - PK data - Registratiestatus
Doseringen

Toedieningsvormen en hulpstoffen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Versiebeheer

Label dosisadvies Kinderformularium

On-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Behandeling en profylaxe veneuze trombo-embolie:
2,6 tot 3 kg: 2,4 mg/dag in 3 doses
> 3 tot 4 kg: 2,7 mg/dag in 3 doses
> 4 tot 5 kg:
4,2 mg/dag in 3 doses
> 5 tot 7 kg:
4,8 mg/dag in 3 doses
> 7 tot 8 kg:
5,4 mg/dag in 3 doses
> 8 tot 9 kg:
7,2 mg/dag in 3 doses
> 9 tot 10 kg:
8,4 mg/dag in 3 doses
> 10 tot 12 kg:
9 mg/dag in 3 doses
> 12 tot 30 kg: 10 mg/dag in 2 doses
> 30 tot 50 kg: 15 mg/dag in 1 dosis
> 50 kg: 20 mg/dag in 1 dosis

Eigenschappen

Rivaroxaban is een zeer selectieve, directe factor Xa-remmer. Remming van factor Xa onderbreekt zowel de intrinsieke als de extrinsieke route van de bloedstollingscascade.

Farmacokinetiek

Cl en Vss na orale toediening zijn afhankelijk van het lichaamsgewicht en werden op basis van farmacokinetische populatiemodellering bij kinderen geschat op gemiddeld 8 L/uur respectievelijk 113 L voor een persoon van 82,8 kg.

Gemiddelde t½ (geschat met farmacokinetische populatiemodellering) 

0-6 mnd 1,6 uur
6 mnd - 2 jaar 1,9 uur
2-12 jaar 3 uur
Adolescenten 4,2 uur


[SmPC Xarelto]

Doseringen

Behandeling van veneuze trombo-embolie en preventie van recidiverende veneuze trombo-embolie
  • Oraal
    • 2,6 tot 12 kg
      [1]
      • 2,6 tot 3 kg: 2,4 mg/dag in 3 doses
        > 3 tot 4 kg: 2,7 mg/dag in 3 doses
        > 4 tot 5 kg: 4,2 mg/dag in 3 doses
        > 5 tot 7 kg: 4,8 mg/dag in 3 doses
        > 7 tot 8 kg: 5,4 mg/dag in 3 doses
        > 8 tot 9 kg: 7,2 mg/dag in 3 doses
        > 9 tot 10 kg: 8,4 mg/dag in 3 doses
        > 10 tot 12 kg: 9 mg/dag in 3 doses

      • Start behandeling uitsluitend na:

        • tenminste 5 dagen parenterale antistolling
        • tenminste 10 dagen voeding per os (bij kinderen < 6 maanden)
    • 12 tot 30 kg
      [1]
      • 10 mg/dag in 2 doses.
      • Start behandeling uitsluitend na tenminste 5 dagen parenterale antistolling

    • 30 tot 50 kg
      [1]
      • 15 mg/dag in 1 dosis
      • Start behandeling uitsluitend na tenminste 5 dagen parenterale antistolling

    • ≥ 50 kg
      [1]
      • 20 mg/dag in 1 dosis
      • Start behandeling uitsluitend na tenminste 5 dagen parenterale antistolling

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Tablet 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg
Granulaat voor orale suspensie 1 mg/ml

Tabletten kunnen verpulverd worden en ingenomen met water.

 

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

> 1 jaar
> 50 - 80 mL/min/1.73 m2:
Aanpassing niet nodig (gebaseerd op data bij volwassenen en beperkte data bij kinderen)
< 50 mL/min/1.73 m2: geen data beschikbaar

< 1 jaar: niet geven aan kinderen met een serumcreatine boven het 97,5e percentiel

ANTITHROMBOTICA

VITAMINE K-ANTAGONISTEN
B01AA07

Fenprocoumon

Marcoumar
B01AA04
HEPARINEGROEP

Dalteparine

Fragmin
B01AB04

Danaparoide

Orgaran
B01AB09
B01AB05

Heparine

Heparine Leo
B01AB01

Nadroparine

Fraxiparine, Fraxodi
B01AB06

Tinzaparine

Innohep
B01AB10
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EXCL HEPARINE

Acetylsalicylzuur (carbasalaatcalcium)

Aspegic, Aspirine, Aspro, Alka-Seltzer (acetylsalicylzuur), Ascal (carbasalaatcalcium)
B01AC06

Epoprostenol

Flolan, Veletri
B01AC09
ENZYMEN
B01AD02

Urokinase

Medacinase
B01AD04
DIRECTE TROMBINEREMMERS

Dabigatran

Pradaxa
B01AE07
OVERIGE ANTITHROMBOTICA

Defibrotide

Defitelio
B01AX01

Bijwerkingen bij kinderen

In het algemeen was het veiligheidsprofiel bij de 412 kinderen en adolescenten die werden behandeld met rivaroxaban vergelijkbaar met die waargenomen bij de volwassen populatie en consistent over de leeftijdssubgroepen. De bijwerkingen bij kinderen waren voornamelijk licht tot matig van ernst.

De volgende bijwerkingen werden vaker gemeld bij kinderen dan bij volwassenen:

Zeer vaak: hoofdpijn, koorts, epistaxis, braken

Vaak: tachycardie, toename van bilirubine, menorragie, trombocytopenie

Soms: toename van geconjugeerd bilirubine

Bijwerkingen algemeen

Vaak (1-10%): anemie. Duizeligheid, hoofdpijn. Hemorragie van de ogen, hemorragie van het maag-darmkanaal, postprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie), urogenitale hemorragie (incl. abnormale vaginale of toegenomen menstruele bloedingen), epistaxis, tandvleesbloeding. Bloed ophoesten. Hypotensie. Misselijkheid, braken, obstipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn, dyspepsie. (Gegeneraliseerde) pruritus, huiduitslag, ecchymose, (sub–)cutane hemorragie, kneuzing, pijn in extremiteiten, hematoom. Koorts. Perifeer oedeem. Verminderde kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie). Verhoogde transaminasenwaarden. Verminderde nierfunctie (incl. verhoogde creatinine–, ureumconcentraties).

Soms (0,1-1%): trombocytose (incl. verhoogde aantallen plaatjes), trombocytopenie. Tachycardie. Allergische reactie, allergische dermatitis, angio-oedeem, allergisch oedeem. Cerebrale/intracraniële hemorragie, syncope. Droge mond. Urticaria. Hemartrose. Malaise. Leverfunctiestoornis. Verhoogde γ-GT, lipase, amylase, bloedbilirubine, LDH en alkalische fosfatase.

Zelden (0,01-0,1%): spierhemorragie. Geelzucht. Cholestase, hepatitis (incl. hepatocellulaire schade). Verhoogd geconjugeerd bilirubine. Pseudo–aneurysmavorming na percutane interventie. Gelokaliseerd oedeem bij een electieve heup- of knievervangende operatie.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reacties (incl. shock). Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. DRESS-syndroom.

Verder zijn gemeld: compartimentsyndroom ten gevolge van een bloeding. (Acuut) nierfalen door hypoperfusie bij bloeding.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contra-indicatie algemeen

  • klinisch significante actieve bloeding;
  • leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder levercirrose (Child-Pughscore 7–15);
  • laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
    • (recente) gastro-ulceratie;
    • (verdenking op) oesofagusvarices;
    • maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
    • recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
    • recente intracraniële bloeding;
    • arterioveneuze malformaties;
    • vasculair aneurysma;
    • ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.
  • Bij acuut coronair syndroom tevens: toepassing bij patiënten met een CVA en/of TIA in de voorgeschiedenis.
  • Bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) tevens: hemorragisch of lacunair CVA in de voorgeschiedenis of een ischemisch, niet-lacunair CVA in de afgelopen maand.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

Rivaroxaban niet gebruiken ter preventie van trombose bij patiënten met een klepprothese, incl. na transkatheteraortaklepvervanging (TAVR). Stop de behandeling bij patiënten die TAVR ondergaan, en ga over op de standaardbehandeling. Uit klinisch onderzoek zijn bij gebruik na een klepprothese ernstige bijwerkingen gemeld, zoals hogere sterfte, trombo-embolieën en bloedingen.

Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.

Bij meer kans op bloedingen en bij langdurig gebruik is extra controle noodzakelijk op tekenen van complicaties door bloedingen en anemie. Laboratoriumonderzoek van hemoglobine of hematocriet kan nuttig zijn voor het ontdekken van occult bloedverlies of het kwantificeren van manifest bloedverlies. Hoewel geen routinematige controle van de rivaroxabanblootstelling noodzakelijk is, kan het meten van de concentratie met een gekalibreerde kwantitatieve anti-factor Xa-bepaling in uitzonderlijke gevallen (bv. bij overdosering of spoedoperatie) nuttig zijn.

Rivaroxaban wordt niet aangeraden bij ziekten en aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging (bloedingsstoornissen, ernstige hypertensie die niet onder controle is, gastro-intestinale ziekten zonder actieve ulceratie, vasculaire retinopathie, bronchiëctasie of pulmonale bloeding in de voorgeschiedenis). Bij hogere leeftijd is de bloedingskans toegenomen. Wees bij de behandeling van ACS of bij CHZ/PAV voorzichtig bij een leeftijd ≥ 75 jaar of lichaamsgewicht < 60 kg. Wees tevens voorzichtig bij CHZ-patiënten met ernstig symptomatisch hartfalen, omdat deze patiënten mogelijk minder baat hebben bij de behandeling. Er zijn weinig gegevens bij kinderen met cerebraal veneuze en sinustrombose die een CZS-infectie hebben; bij deze kinderen het voordeel van behandeling extra nauwkeurig afwegen tegen het bloedingsrisico.

Maak bij patiënten met actieve kanker een nauwkeurige afweging tussen de kans op een veneuze trombo–embolie en de toegenomen kans op bloedingen. Tumoren in het maag-darmkanaal of urogenitale kanaal zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op bloedingen tijdens behandeling met rivaroxaban. Zie ook de rubriek Contra-indicaties.

Bij volwassen patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van rivaroxaban significant verhoogd zijn (gem. 1,6×), wat kan leiden tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min en voorzichtigheid is geboden bij volwassenen met een creatinineklaring 15–29 ml/min. Verder voorzichtig zijn bij gebruik van rivaroxaban door volwassenen met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30–49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen (zoals sterke CYP3A4–remmers).

Rivaroxaban kan met voorzichtigheid gebruikt worden bij levercirrose met matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 7–9) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie.

Epidurale pijnstilling of punctie: Controleer na spinale/epidurale anesthesie of punctie regelmatig op symptomen van neurologische stoornissen (zoals gevoelloosheid of verzwakking van de benen, darm-of blaasdisfunctie) als gevolg van meer kans op een epiduraal of spinaal hematoom bij gebruik van anticoagulantia ter preventie van trombo-embolische complicaties. Het plaatsen of verwijderen van een epidurale katheter of een lumbale punctie kan het beste worden uitgevoerd als het anticoagulerende effect van rivaroxaban als laag wordt ingeschat; wanneer dit moment is, verschilt per patiënt. Bij rivaroxaban 10 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Bij rivaroxaban 15, 20 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur bij jonge volwassen patiënten en 26 uur bij oudere patiënten (de leeftijden zijn niet gespecificeerd door de fabrikant) na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Rivaroxaban 10, 15, 20 mg: Bij een traumatische punctie moet het toedienen van rivaroxaban 24 uur worden uitgesteld. Er is geen klinische ervaring met rivaroxaban 2,5 mg samen met trombocytenaggregatieremmers in deze situaties. Er zijn geen gegevens over het moment van plaatsing of verwijdering van een neuraxiale katheter bij kinderen; bij kinderen rivaroxaban staken en een kortwerkend parenteraal antistollingsmiddel overwegen.

Rivaroxaban indien mogelijk minimaal 24 uur vóór een invasieve ingreep stoppen bij gebruik van de suspensie of tabletten van 10, 15 of 20 mg; bij gebruik van rivaroxaban 2,5 mg minimaal 12 uur vóór de ingreep stoppen. Zo spoedig mogelijk na de interventie opnieuw met rivaroxaban starten.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van rivaroxaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft rivaroxaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van rivaroxaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Rivaroxaban onmiddellijk staken bij de eerste tekenen van ernstige huiduitslag (in grootte toenemende, intense uitslag en/of blaarvorming) of andere tekenen van overgevoeligheid en het gelijktijdig optreden van mucosale laesies, vanwege meer kans op Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse of het DRESS-syndroom. Bij de meeste meldingen trad dit op in de eerste weken van de behandeling.

Hulpstoffen: Natriumbenzoaat, in de suspensie, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren.

Interacties

Rivaroxaban is substraat voor CYP3A4, CYP2J2 en P-gp.

Relevant:
Afname rivaroxaban: de concentratie daalt door krachtige CYP3A4-inductoren en etravirine; de combinatie wordt ontraden.

Toename rivaroxaban: de concentratie stijgt door atazanavir, fluconazol en krachtige CYP3A4-remmers; de combinatie moet worden vermeden.

Niet relevant:
Toename rivaroxaban: de concentratie stijgt door verapamil.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met een protonpompremmer.

Niet beoordeeld:
Combinatie met de overige HIV-proteaseremmers wordt ontraden.

Bij combinatie met clopidogrel is verlenging van de bloedingstijd waargenomen die niet samenhing met de trombocytenaggregatie.

Grapefruitsap kan mogelijk de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4. Bij kortdurend gebruik van 1 glas of 2 grapefruits per dag is het risico op bijwerkingen laag.

Interacties direct werkende anticoagulantie algemeen

De DOAC's worden op verschillende wijze gemetaboliseerd, daarom kunnen de interacties per DOAC verschillend zijn.

Relevant:
De bloedingsneiging neemt toe bij combinatie met acalabrutinib, ibrutinib, NSAID's en salicylaten in antitrombotische dosering.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met SSRI's.

Niet beoordeeld:
Het bloedingsrisico neemt toe bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers, trombolytica, VKA's, heparine of een LMWH. Volgens de productinformatie is combinatie gecontraïndiceerd met VKA's, heparine of een LMWH, behalve bij overstappen van of naar de DOAC, of wanneer heparine wordt gegeven in doses die noodzakelijk zijn om een centrale veneuze of arteriële katheter open te houden.

Het bloedingsrisico kan toenemen bij combinatie met duloxetine en venlafaxine.

Referenties

  1. Bayer AG, SmPC Xarelto granules for oral suspension (EU/1/08/472) Rev 36, 13-12-2021, www.ema.europa.eu
  2. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch kompas (Eigenschappen, bijwerkingen, contra-indicaties, waarschuwingen en voorzorgen), Geraadpleegd 26 feb 2021
  3. Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 15-1-2022

Wijzigingen

  • 23 november 2022 15:26: De indicatie profylaxe veneuze tromboembolie is toegevoegd op basis van de SmPC
  • 26 februari 2021 15:23: NIEUW

Therapeutic Drug Monitoring


Overdosering