Geneesmiddel | Eltrombopag | Kinderformularium

Chronische immuun (idiopathische) trombocytopenische purpura (ITP) refractair voor andere behandelingen:
> 1-6 jaar: Start: 1 dd 25 mg, titreren op bloedplaatjes > 50.000/microliter tot max 75 mg/dag
> 6-17 jaar: Start: 1 dd 50 mg, titreren op bloedplaatjes > 50.000/microliter tot max 75 mg/dag

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Tablet (als olamine) 25 mg, 50 mg, 75 mg

Eigenschappen

Eltrombopag is een (non-peptide) trombopoëtine-(TPO)receptoragonist. Eltrombopag bindt aan de TPO-receptor op een plaats die verschillend is van endogeen TPO. Door binding aan de TPO-receptor wordt de groei en volwassenheidsfase van megakaryocyten gestimuleerd, resulterend in een toename van bloedplaatjesproductie. Eltrombopag wordt waarschijnlijk in de dunne darm bij een splitsingsreactie gevormd uit eltrombopag-olamine. Werking (toename trombocytenaantal): na 1–2 weken.

Kinetische gegevens

Leeftijd	Cmax (microg./ml)	AUC (microg.uur/ml)
1-5 jaar (n=38)	11,6 (10,4 - 12,9)	162 (139-187)
6-11 jaar (n=68)	10,3 (9,42 - 11,2)	153 (137 -170)
12-17 jaar (n=62)	6,8 (6,17-7,5)	103 (91,1-116)

Doseringen

Indicatie: Chronische refractaire immuun (idiopathische) trombocytopenische purpura (ITP) met een ernstige verhoogde bloedingsneiging en refractrair voor andere behandelingen

Oraal

1 jaar tot 6 jaar
^{[1]

[4]}

Start: 25 mg/dag in 1 dosis , max: 75mg/dag Op voorschrift van kinderhematoloog

Dosering zo nodig aanpassen op geleide van trombocyten aantal:

Aantal bloedplaatjes	Dosisaanpassing of respons
< 50.000/µl na tenminste 2 weken behandeling	Verhoog de dagelijkse dosis met 25 mg tot een maximum van 75 mg/dag (bij patienten die 25 mg om de dag gebruiken, verhogen naar 25 mg/dag)
> 50.000/µl - < 150.000/µl	Gebruik de laagst mogelijke dosering van eltrombopag en/of bijkomende ITP behandeling om het aantal bloedplaatjes op een zodanig peil te houden dat bloedingen worden voorkomen of verminderd
> 150.000/µl - < 250.000/µl	Verlaag de dagelijkse dosis met 25 mg. Wacht 2 weken om resultaat vast te stellen voordat overgegaan wordt tot evt volgende dosisaanpassingen. (bij patienten die 25 mg/dag gebruiken 12,5 mg/dag of 25 mg om de dag)
> 250.000/µl	Stop met eltrombopag en verhoog de frequentie van de controle van bloedplaatjes naar 2 x per week. Hervat de behandeling met eltrombopag met een verlaagde dagelijkse dosis (25 mg minder) zodra het aantal bloedplaatjes < 150.000/µl.

6 jaar tot 18 jaar
^{[1]

[4]}

Start: 50 mg/dag in 1 dosis , max: 75mg/dag Op voorschrift van een kinderhematoloog

Dosering zo nodig aanpassen op geleide van trombocyten aantal:

Aantal bloedplaatjes	Dosisaanpassing of respons
< 50.000/µl na tenminste 2 weken behandeling	Verhoog de dagelijkse dosis met 25 mg tot een maximum van 75 mg/dag (bij patienten die 25 mg om de dag gebruiken, verhogen naar 25 mg/dag)
> 50.000/µl - < 150.000/µl	Gebruik de laagst mogelijke dosering van eltrombopag en/of bijkomende ITP behandeling om het aantal bloedplaatjes op een zodanig peil te houden dat bloedingen worden voorkomen of verminderd
> 150.000/µl - < 250.000/µl	Verlaag de dagelijkse dosis met 25 mg. Wacht 2 weken om resultaat vast te stellen voordat overgegaan wordt tot evt volgende dosisaanpassingen. (bij patienten die 25 mg/dag gebruiken 12,5 mg/dag of 25 mg om de dag)
> 250.000/µl	Stop met eltrombopag en verhoog de frequentie van de controle van bloedplaatjes naar 2 x per week. Hervat de behandeling met eltrombopag met een verlaagde dagelijkse dosis (25 mg minder) zodra het aantal bloedplaatjes < 150.000/µl.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: aanpassing van de dosering is niet nodig.

GFR <10 ml/min/1.73m2: een algemeen advies kan niet worden gegeven.

Bijwerkingen bij volwassenen

Bij immuun-trombocytopenische purpura:

Vaak (1-10%): paresthesie. Droge ogen. Misselijkheid, diarree, mondzweren. Verhoogde ALAT, ASAT of bilirubine. Huiduitslag, alopecia. Artralgie, spierpijn, spierspasmen. Botpijn, rugpijn. Menorragie.

Soms (0,1-1%): onderste en bovenste luchtweginfectie, orale herpesinfectie, gingivitis, huidinfectie, urineweginfectie, sinusitis. (Draai)duizeligheid, oorpijn, slaperigheid, tremor, migraine, hoofdpijn, perifere neuropathie, hypo-esthesie, dysesthesie, hemiparese, evenwichtsstoornis, spraakstoornis. Spierzwakte. Gestoorde visus, astigmatisme, bloeding van de retina, blefaritis, keratoconjunctivitis sicca, oogpijn, verhoogde traanproductie, retinale pigmentepitheliopathie, corticaal cataract. Mondbloeding, droge mond, glossodynie, orofaryngeale blaarvorming, buikpijn, verhoogde darmperistaltiek, (bloed)braken, anorexie, vermindering van eetlust, verkleurde feces, flatulentie. Jicht. Diepveneuze trombose, tromboflebitis, embolie, longinfarct, hematoom. Slaapapneu. Trombocytopenie, trombocytose, anemie, anisocytose, eosinofilie, leukocytose, leukocytopenie, myelocytose, verhoogd of verlaagd hemoglobine, verhoogd of verlaagd albumine, bloedalkalinefosfatase en totaaleiwit, pH van urine verhoogd. Hyperhidrose, erytheem, urticaria, gegeneraliseerde jeuk, dermatose, huidexfoliatie, huidverkleuring, petechiën, pigmentatie-aandoening, melanose. Cholestase, hepatitis, leverlaesie. Lupus nefritis, nierfalen, nachtelijke mictie, proteïnurie, leukocyturie, stijging van de bloedureum- en creatinineconcentratie. Pijn op de borst, opvliegers, overmatig blozen, tachycardie, cyanose, acuut myocardinfarct, verlengd QT–interval. Influenza-achtige ziekte, koorts. Neusongemak. Hypokaliëmie, hypocalciëmie. Slaapstoornis, stemmingsveranderingen, apathie, depressie. Overgevoeligheid. Rectosigmoïdkanker.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

- Er zijn enkele casussen gemeld van acuut leverfalen bij kinderen (o.a. Marano 2018). Dit is mogelijk het gevolg van een afwijkend geneesmiddelmetabolisme van de lever. Genotypering kan overwogen worden.

- Eltrombopag kan het plasma verkleuren, dit kan interfereren met laboratoriumtesten.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

Bij trombocytopene HCV-patiënten met een gevorderde chronische leverziekte (lage albuminewaarden ≤ 35 g/l of MELD-score ≥ 10) is er meer kans op bijwerkingen, zoals (fatale) leverdecompensatie en trombo-embolische aandoeningen, bij behandeling met eltrombopag in combinatie met interferon; de behandeling is bij deze patiënten minder effectief. De behandeling alleen beginnen na een zorgvuldige afweging door artsen met ervaring met HCV in een gevorderd stadium en de patiënt nauwlettend controleren op symptomen van leverdecompensatie. Wees extra voorzichtig bij bestaande leverziekten; bij verminderde leverfunctie (Child-Pughscore ≥ 5) alleen toedienen bij ITP indien het te verwachten voordeel groter is dan de toegenomen kans op vena portae-trombose. Serum ALAT, ASAT en bilirubine controleren bij alle patiënten vóór start van de behandeling en iedere 2 weken gedurende dosisaanpassingen, daarna maandelijks. De behandeling staken wanneer de ALAT-waarden stijgen (≥ 3× ULN of ≥ 3× de uitgangswaarde bij verhoogde waarden vóór het begin van de behandeling) en de stijging progressief is, of de verhoogde waarden 4 weken of langer aanhouden, de verhoogde waarden vergezeld gaan met verhoogde directe bilirubinewaarde of met klinische verschijnselen van leverschade of tekenen van leverdecompensatie. Voorafgaand en gedurende de behandeling eveneens testen op cellulaire morfologische afwijkingen met behulp van een bepaling van het volledig bloedbeeld (incl. bloedplaatjes en een perifeer bloeduitstrijkje). Bij nieuwe of verergerde morfologische afwijkingen of cytopenie en verlies van werkzaamheid eltrombopag staken en een beenmergbiopsie met geschikte kleuring voor reticuline overwegen. Toename van reticuline in het beenmerg wordt verondersteld een gevolg te zijn van TPO-receptorstimulatie. Na staken van de behandeling is het waarschijnlijk dat trombocytopenie opnieuw optreedt en is er meer kans op bloedingen wanneer tegelijkertijd wordt behandeld met anticoagulantia of bloedplaatjesremmers; de bloedplaatjesaantallen gedurende 4 weken wekelijks controleren en de ITP–behandeling opnieuw starten conform de huidige behandelrichtlijnen. In klinische studies bij HCV werden vaker maag-darmbloedingen gezien na staken van eltrombopag, peginterferon en ribavirine. Voorzichtig bij (extra) erfelijke of verworven risicofactoren voor trombo-embolische complicaties zoals factor V leiden, antitrombine III–deficiëntie, antifosfolipidensyndroom, ouderdom, langdurige immobiliteit, maligniteiten, behandeling met bepaalde geneesmiddelen, operatieve ingrepen/trauma, obesitas en roken. In klinische studies bij ITP werden zelfs trombo–embolische complicaties gemeld bij lage en normale bloedplaatjesaantallen. Bij bloedplaatjesaantallen boven de normaalwaarden de richtlijnen voor aanpassing van de dosering volgen. Het is mogelijk dat eltrombopag de progressie van hematopoëtische maligniteiten stimuleert; bij patiënten met myelodysplastisch syndroom (MDS) is progressie gezien naar acute myeloïde leukemie. Daarom moet met name MDS worden uitgesloten bij de diagnose ITP of ernstige aplastische anemie voor het begin van de behandeling en tijdens de behandeling bij patiënten ouder dan 60 jaar met afwijkende symptomen zoals een verhoogd aantal perifere blasten een beenmergbiopsie overwegen. Cytogenetische afwijkingen kunnen optreden bij aplastische anemie; het is niet bekend of eltrombopag dit risico vergroot. Om deze reden bij patiënten met ernstige aplastische anemie die refractair zijn voor of intensief voorbehandeld zijn met eerdere immunosuppressieve therapie beenmergonderzoek met aspiratie voor cytogenetisch onderzoek uitvoeren voor het begin van de behandeling, na 3 maanden en 6 maanden daarna. Bij optreden van nieuwe cytogenetische afwijkingen het voortzetten van de behandeling heroverwegen. Tijdens behandeling regelmatig op ontwikkeling of toename van cataract controleren

Interacties

Eltrombopag remt CYP2C8, CYP2C9, en de transporters OATP1B1 en BCRP; het is substraat voor CYP1A2, CYP2C8 en BCRP.

Relevant:
Absorptie: de absorptie neemt af bij gelijktijdige inname met antacida, calciumzouten, magnesiumzouten, ijzerzouten en zink. Eltrombopag moet ten minste 2 uur vóór of 4 uur na het andere middel worden ingenomen.

Afname eltrombopag: de plasmaconcentratie daalt door lopinavir en ritonavir.

Niet relevant: de plasmaconcentratie van rosuvastatine stijgt.

Niet beoordeeld: de Cmax daalt met 25-40% door ciclosporine en de AUC met 18-24%; bij combinatie moet het aantal trombocyten ten minste wekelijks gedurende 2-3 weken worden gecontroleerd.
Voorzichtigheid is geboden bij combinatie met substraten voor OATP1B1 (zoals methotrexaat) en BCRP (zoals topotecan en methotrexaat).

Bij combinatie met andere middelen voor de behandeling van ITP, zoals normaal immunoglobuline of azathioprine, dient het aantal trombocyten te worden gecontroleerd.

Boceprevir heeft weinig invloed op de AUC. Eltrombopag verhoogt de Cmax van boceprevir met ong. 20% en verlaagt de Cmin met ong. 32%, en heeft geen invloed op de AUC van boceprevir; de klinische relevantie hiervan is niet vastgesteld.

Referenties

Novartis Europharm Limited, SmPC Revolade (EU1/10/612/001-013) 20-04-2016, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 30 jun 2016
ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 30 jun 2016
Wire MB et al., Modeling and Simulation Support Eltrombopag Dosing in Pediatric Patients With Immune Thrombocytopenia, Clin Pharmacol Ther., 2018, Dec;104(6), 1199-1207
Marano M et al., Eltrombopag-induced acute liver failure in a pediatric patient: a pharmacokinetic and pharmacogenetic analysis., Ther Drug Monit. , 2018 , Aug;40(4), 386-388

Wijzigingen

21 januari 2019 11:33: Waarschuwing opgenomen tav acuut leverfalen bij kinderen obv Marano (2018)
30 juni 2016 14:36: NIEUW TOEGEVOEGD