Label dosisadvies Kinderformularium

Obsessief compulsieve stoornis: on-label
 

Eigenschappen

Farmacokinetiek

Metabolisering: in de lever, via CYP3A4, CYP2C19 en CYP1A2 tot actief desmethylclomipramine en hydroxylering via CYP2D6 van clomipramine en desmethylclomipramine.

Doseringen

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Er zijn geen gegevens bekend over doseeraanpassing bij nierfunctiestoornissen.

• ZENUWSTELSEL
• PSYCHOANALEPTICA

ANTIDEPRESSIVA

Bijwerkingen bij kinderen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Sedatie, slaapstoornissen, droge mond (met soms als gevolg toename van cariës), zweten, gewichtstoename, obstipatie, diarree, misselijkheid, duizeligheid, agitatie, tremor, myoklonie, toename eetlust, accommodatiestoornissen, mictiestoornissen, sinustachycardie, palpitaties, veranderingen van het ECG, aritmieën, geleidingsstoornissen en torsade de pointes.

Bijwerkingen algemeen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Zeer vaak (> 10%): Anticholinerge effecten zoals droge mond, obstipatie, mydriase, accommodatiestoornissen, wazig zien, mictiestoornissen. Hyperhidrose. Slaperigheid, vermoeidheid, onrust, grotere eetlust, gewichtstoename, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, myoklonie, misselijkheid, libido- en potentiestoornissen.

Vaak (1-10%): anorexie, verwardheid, met desoriëntatie en hallucinaties (m.n. bij ouderen en de ziekte van Parkinson), angststoornissen, agitatie, slaapstoornissen, (hypo)manie, geheugenstoornissen, gapen, nachtmerries, versterkte depressie, delirium, spraakstoornissen, paresthesie, hypertonie, spierzwakte, smaakstoornissen, tinnitus, maag-darmklachten zoals braken en diarree, allergische huidreacties, pruritus, tachycardie; orthostatische hypotensie, galactorroe, verhoogde transaminasenwaarden.

Soms (0,1-1%): psychotische symptomen, convulsies, ataxie, aritmieën; hypertensie.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische en anafylactoïde reacties incl. hypotensie, trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, neuroleptisch maligne syndroom, purpura, haaruitval, allergische alveolitis (pneumonitis) met of zonder eosinofilie, urineretentie, glaucoom, cholestatische icterus, hyperpyrexie, verergering van hartfalen, prikkelgeleidingsstoornissen (zoals verlengd QT-interval en 'torsade de pointes'), hepatitis, oedemen, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), EEG-veranderingen.

Verder is tijdens de behandeling en vlak na stoppen gemeld: suïcide gedachten en suïcidaal gedrag. Verder: serotoninesyndroom, extrapiramidale symptomen (o.a. acathisie, tardieve dyskinesie), rabdomyolyse, vertraagde ejaculatie, verhoogde prolactinespiegel. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Samenvatting
Leidt tot verminderd reactie- en concentratievermogen, niet geven bij depressie, toename van angststoornissen in de eerste weken, patiënten in het bijzonder hoog risico patiënten (suïcidale gedachten, suïcidepoging) nauwkeurig observeren in verband met het verhoogde risico van suïcide. Bloeddruk, pols en ECG voor en gedurende de behandeling controleren, men dient tevens bedacht te zijn op het ontstaan en/of verergeren van de cardiale klachten. Verschijnselen als duizeligheid en hartkloppingen dienen onmiddellijk aandacht te krijgen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden kunnen daarvan hinder ondervinden.

In tegenstelling tot bij volwassenen, wordt het gebruik van TCA’s bij kinderen en adolescenten met depressie ontraden; de effectiviteit en veiligheid zijn niet aangetoond en er zijn gevallen bekend met fatale afloop.

Toename van de angststoornissen kan voorkomen in de eerste weken van de behandeling.

Vóór behandeling is screening op risico van suïcide aangewezen. Antidepressieve behandeling kan het bij depressie toegenomen risico van suïcide verder vergroten gedurende de vroege stadia van herstel. Patiënten, in het bijzonder hoog-risico patiënten (suïcidale gedachten, suïcidepoging) dienen nauwkeurig gevolgd te worden tijdens behandeling met deze geneesmiddelen, in het bijzonder in het begin van de behandeling en na dosisaanpassingen. Patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van de noodzaak om te letten op elke klinische verergering, suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten en ongewone gedragsveranderingen en de noodzaak om onmiddellijk medisch advies in te winnen als deze symptomen zich voordoen. Patiënten dienen niet over de grote hoeveelheden van dit geneesmiddel te kunnen beschikken.

Bij een TCA moet goed gekeken worden naar eventuele cardiale problematiek bij de patiënt en de familie, omdat deze groep middelen eventueel reeds bestaande of erfelijke kwetsbaarheid voor ritmestoornissen kunnen verergeren of blootleggen. Het is noodzakelijk bloeddruk, pols en ECG te controleren voor en tijdens de behandeling. Bij het ECG gaat het vooral om PR, QT en QRS verlenging. In verband met deze cardiale bijwerkingen moeten verschijnselen als duizeligheid en hartkloppingen onmiddellijk aandacht krijgen. De Amerikaanse aanbeveling om bij klassieke antidepressiva de bloedspiegels te meten, ongeveer 5 dagen na iedere verandering van dosering, is in Nederland niet overgenomen.

Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

CYP2D6-polymorfisme: bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Controles: Controleer vóór start van de behandeling de bloeddruk, omdat bij bestaande hypotensie of labiele circulatie een bloeddrukdaling op kan treden bij gebruik van dit middel. Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling tevens het bloedbeeld te controleren, vooral bij optreden van keelpijn en koorts.

Neurologische effecten: Tricyclische antidepressiva verlagen de convulsiedrempel, wees daarom voorzichtig bij epilepsie en andere predisponerende factoren, zoals hersenbeschadiging, gebruik van antipsychotica, onttrekking van alcohol en anticonvulsieve geneesmiddelen (zoals benzodiazepinen). Staak de behandeling bij ernstige neurologische effecten.

Psychiatrische effecten: Bij behandeling van paniekaanvallen kunnen de klachten tijdens de eerste twee weken verergeren; dan de dosering tijdelijk verlagen (zie de rubriek Doseringen). De kans op acathisie of psychomotorische rusteloosheid is het grootst de eerste twee weken van de behandeling. Dosisverhoging bij patiënten met deze symptomen kan schadelijk zijn. Een eventueel onderliggende psychose of manie kan manifest worden. Staak de behandeling bij ernstige psychiatrische effecten.

Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.

Tandheelkundige effecten: Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Gastro-enterale effecten: Wees voorzichtig bij chronische obstipatie, tricyclische antidepressiva kunnen paralytische ileus veroorzaken, vooral bij ouderen en bedlegerige patiënten.

Anticholinerge effecten: Wees voorzichtig bij mictiestoornis (zoals prostaathypertrofie), hyperthyreoïdie (vanwege verergering van cardiale bijwerkingen), acuut nauwe-kamerhoekglaucoom, verhoogde intra-oculaire druk en contactlenzen (vanwege mogelijke corneabeschadiging door verminderde traanproductie en accumulatie van slijmsecretie).

QT-verlenging: eventuele hypokaliëmie behandelen vóór gebruik. Bij ouderen, bij hartaandoeningen (hartfalen, AV-blok, aritmie, angina pectoris) en bij kans op QT-verlenging of 'torsade de pointes' (zoals aangeboren QT-syndroom, klinisch significante bradycardie, elektrolytstoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen, bepaalde medicatie en overdosering) is controle van hartfunctie en ECG aangewezen.

Hypertensieve crisis: Bij bijniermergtumoren (zoals feochromocytoom, neuroblastoom) kan gebruik leiden tot hypertensieve crises.

Elektroconvulsietherapie kan in uitzonderlijke gevallen gelijktijdig plaatsvinden onder zorgvuldige bewaking van de patiënt.

Afbouwen: Een behandeling mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering geleidelijk verminderen.

Interacties

Clomipramine is substraat voor CYP2D6 (hoofdroute), CYP1A2, CYP3A4 en CYP2C19. N-desmethylclomipramine is substraat voor CYP2D6.

Relevant: bij combinatie met een MAO-remmer (fenelzine, tranylcypromine, moclobemide, rasagiline of selegiline) kan het serotoninesyndroom optreden. De combinatie wordt ontraden. Het herstel van MAO-enzymen duurt ong. 2 weken. Aanbevolen wachttijden: na staken van clomipramine 2 weken; na staken van een MAO-remmer 2 weken; na staken moclobemide 1 dag.

Serotonerge toxiciteit is gemeld bij gelijktijdig gebruik met methylthionine.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met QTc-verlengers.

Niet beoordeeld: bij combinatie met antipsychotica kan de serumconcentratie van clomipramine plus N-desmethylclomipramine stijgen. Waarschijnlijk berust dit op competitieve remming van het oxidatief metabolisme.

Combinatie met sterke CYP2D6-remmers kan de plasmaconcentraties van clomipramine en N-desmethylclomipramine verhogen en wordt ontraden door de fabrikant. Het effect door interactie met terbinafine (oraal) kan nog enkele weken tot maanden aanhouden door de lange halfwaardetijd van terbinafine.

Bij combinatie met remmers van van CYP1A2 en CYP2C19 kan de omzetting van clomipramine in de actieve metaboliet N-desmethylclomipramine worden vertraagd. Dit kan leiden tot een veranderde verhouding clomipramine/N-desmethylclomipramine. Bij angststoornissen, waarbij de serotonerge component belangrijker is dan de noradrenerge component, kan de verschuiving van de verhouding ten gunste van clomipramine mogelijk leiden tot een beter therapeutisch effect, omdat N-desmethylclomipramine geen serotonineheropnameremmend effect heeft.

Fluvoxamine verhoogt de 'steady state'-plasmaconcentratie van clomipramine 4x en verlaagt die van N-desmethylclomipramine 2x door remming van CYP1A2.

Bij combinatie met hypericum kan de plasmaconcentratie van clomipramine dalen, mogelijk door inductie van CYP1A2.

Grapefruitsap kan de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4. Bij kortdurend gebruik van 1 glas of 2 grapefruits per dag is het risico op bijwerkingen laag.

Interacties tricyclische antidepressiva algemeen

Relevant:
Toename tricyclische antidepressiva: de concentratie stijgt door krachtige CYP2D6-remmers, citalopram, cobicistat, fluvoxamine of sertraline. Anticholinerge en (zelden) serotonerge bijwerkingen zijn gemeld.

Overig effect: bij combinatie van TCA's met een serotonerge werking (clomipramine of imipramine) en een MAO-remmer (fenelzine, tranylcypromine, moclobemide, rasagiline of selegiline) kan het serotoninesyndroom optreden. Het syndroom uit zich in neurotoxiciteit (o.a. myoclonus, tremor, hyperreflexie), psychiatrische symptomen (o.a. agitatie, verwardheid) en ontregeling van de lichaamstemperatuur (o.a. koorts, zweten). De combinatie wordt ontraden. 

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met dapoxetine, duloxetine, escitalopram en venlafaxine.
Bij combinatie van niet-serotonerg werkende TCA's (amitriptyline, dosulepine, doxepine, maprotiline, nortriptyline) met MAO-remmers is geen interactie gemeld.

Niet beoordeeld:
TCA's kunnen de werking versterken van:

• stoffen met een parasympathicolytische werking, door versterking van de anticholinerge werking en bijwerkingen;
• amfetaminen, door versterking van het bloeddrukverhogende effect;
• direct werkende sympathicomimetica (adrenaline, midodrine en noradrenaline), door versterking van de bloeddrukverhogende werking.

TCA's kunnen de werking verzwakken van centraal werkende antihypertensiva, zoals methyldopa en clonidine; ook kunnen ze 'rebound'-hypertensie, die optreedt na plotseling staken van clonidine, versterken.

Referenties

1. Flament MF, et al, Clomipramine treatment of childhood obsessive-compulsive disorder. A double-blind controlled study., Arch Gen Psychiatry, 1985, 42, 977-83
2. DeVeaugh-Geiss J, et al, Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder--a multicenter trial., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry., 1992, 31, 45-9
3. de Haan E, et al, Behavior therapy versus clomipramine for the treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37, 1022-9
4. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 22-10-2022
5. Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 22-10-2022
6. Geller DA, et al, Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder., Am J Psychiatry, 2003, 160, 1919-28
7. Leonard HL, et al, Electrocardiographic changes during desipramine and clomipramine treatment in children and adolescents, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995, 34, 1460-8
8. Leonard HL, et al, Treatment of obsessive-compulsive disorder with clomipramine and desipramine in children and adolescents. A double-blind crossover comparison, Arch Gen Psychiatry, 1989, 46, 1088-92
9. Novartis Pharma BV, SmPC Anafranil (RVG 06353) 07-07-2015, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
10. Ketelaars, K, Antidepressiva, Kenniscentrum KJP, http://www.kenniscentrum-kjp.nl/index.php?id=584 (21 jan 2009)

Wijzigingen

• 30 juni 2017 16:00: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van clomipramine bij kinderen is opnieuw beoordeeld in samenwerking met de geneesmiddelcommissie van het Kenniscentrum Kind&Jeugd Psychiatrie. Dit heeft niet geleid tot aan wijziging in het doseeradvies, wél zijn er enkele praktische aanwijzingen toegevoegd.

Therapeutic Drug Monitoring

Overdosering