Label dosisadvies Kinderformularium

Obsessief compulsieve stoornis: on-label
 

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Eigenschappen

Kinetische gegevens

Metabolisering: in de lever, via CYP3A4, CYP2C19 en CYP1A2 tot actief desmethylclomipramine en hydroxylering via CYP2D6 van clomipramine en desmethylclomipramine.

Doseringen

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Er zijn geen gegevens bekend over doseeraanpassing bij nierfunctiestoornissen.

• ZENUWSTELSEL
• PSYCHOANALEPTICA

ANTIDEPRESSIVA

Bijwerkingen bij kinderen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Sedatie, slaapstoornissen, droge mond (met soms als gevolg toename van cariës), zweten, gewichtstoename, obstipatie, diarree, misselijkheid, duizeligheid, agitatie, tremor, myoklonie, toename eetlust, accommodatiestoornissen, mictiestoornissen, sinustachycardie, palpitaties, veranderingen van het ECG, aritmieën, geleidingsstoornissen en torsade de pointes.

Bijwerkingen bij volwassenen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Zeer vaak (> 10%): Anticholinerge effecten zoals droge mond, zweten, obstipatie, mydriasis, accommodatiestoornissen, wazig zien, mictiestoornissen. Slaperigheid, vermoeidheid, onrust, grotere eetlust, gewichtstoename, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, myoklonie, misselijkheid, libido- en potentiestoornissen.

Vaak (1-10%): anorexie, verwardheid, met desoriëntatie en hallucinaties (m.n. bij ouderen en de ziekte van Parkinson), angststoornissen, agitatie, slaapstoornissen, (hypo)manie, geheugenstoornissen, gapen, nachtmerries, versterkte depressie, delirium, spraakstoornissen, paresthesie, spierhypertonie, spierzwakte, smaakstoornissen, tinnitus, braken, diarree, allergische huidreacties, pruritus, tachycardie; orthostatische hypotensie, galactorroe, verhoogde transaminasenwaarden.

Soms (0,1-1%): psychotische symptomen, convulsies, ataxie, aritmieën; hypertensie.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactoïde reacties, trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, neuroleptisch maligne syndroom, purpura, haaruitval, allergische alveolitis, urineretentie, glaucoom, cholestatische icterus, hyperpyrexie, verergering van hartfalen, prikkelgeleidingsstoornissen (zoals verlengd QT-interval en 'torsade de pointes'), hepatitis, oedemen, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon, EEG-veranderingen.

Verder is tijdens de behandeling en vlak na stoppen gemeld: suïcide gedachten en suïcidaal gedrag. Verder: serotoninesyndroom, extrapiramidale symptomen (o.a. acathisie, tardieve dyskinesie), rabdomyolyse, verhoogde prolactinespiegel. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Samenvatting
Leidt tot verminderd reactie- en concentratievermogen, niet geven bij depressie, toename van angststoornissen in de eerste weken, patiënten in het bijzonder hoog risico patiënten (suïcidale gedachten, suïcidepoging) nauwkeurig observeren in verband met het verhoogde risico van suïcide. Bloeddruk, pols en ECG voor en gedurende de behandeling controleren, men dient tevens bedacht te zijn op het ontstaan en/of verergeren van de cardiale klachten. Verschijnselen als duizeligheid en hartkloppingen dienen onmiddellijk aandacht te krijgen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden kunnen daarvan hinder ondervinden.

In tegenstelling tot bij volwassenen, wordt het gebruik van TCA’s bij kinderen en adolescenten met depressie ontraden; de effectiviteit en veiligheid zijn niet aangetoond en er zijn gevallen bekend met fatale afloop.

Toename van de angststoornissen kan voorkomen in de eerste weken van de behandeling.

Vóór behandeling is screening op risico van suïcide aangewezen. Antidepressieve behandeling kan het bij depressie toegenomen risico van suïcide verder vergroten gedurende de vroege stadia van herstel. Patiënten, in het bijzonder hoog-risico patiënten (suïcidale gedachten, suïcidepoging) dienen nauwkeurig gevolgd te worden tijdens behandeling met deze geneesmiddelen, in het bijzonder in het begin van de behandeling en na dosisaanpassingen. Patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van de noodzaak om te letten op elke klinische verergering, suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten en ongewone gedragsveranderingen en de noodzaak om onmiddellijk medisch advies in te winnen als deze symptomen zich voordoen. Patiënten dienen niet over de grote hoeveelheden van dit geneesmiddel te kunnen beschikken.

Bij een TCA moet goed gekeken worden naar eventuele cardiale problematiek bij de patiënt en de familie, omdat deze groep middelen eventueel reeds bestaande of erfelijke kwetsbaarheid voor ritmestoornissen kunnen verergeren of blootleggen. Het is noodzakelijk bloeddruk, pols en ECG te controleren voor en tijdens de behandeling. Bij het ECG gaat het vooral om PR, QT en QRS verlenging. In verband met deze cardiale bijwerkingen moeten verschijnselen als duizeligheid en hartkloppingen onmiddellijk aandacht krijgen. De Amerikaanse aanbeveling om bij klassieke antidepressiva de bloedspiegels te meten, ongeveer 5 dagen na iedere verandering van dosering, is in Nederland niet overgenomen.

Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

Bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Voor het begin en tijdens de behandeling dient de bloeddruk te worden gecontroleerd. Treedt te sterke bloeddrukdaling op, dan de dosis verminderen en/of de bloeddruk (bv. met sympathicomimetica) verhogen.

Eventuele hypokaliëmie behandelen vóór gebruik. Bij ouderen en bij hartaandoeningen (hartfalen, AV-blok, angina pectoris) of kans op QT-verlenging (als aangeboren QT-syndroom, klinisch significante bradycardie, elektrolytstoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen) en ouderen is controle van hartfunctie en ECG aangewezen.

Bij behandeling van paniekaanvallen kunnen de klachten tijdens de eerste twee weken verergeren; dan de dosering tijdelijk verlagen.

Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling het bloedbeeld te controleren, vooral bij optreden van keelpijn en koorts.

Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Een kuur mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering moet geleidelijk worden verminderd.

Wees voorzichtig bij epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathyperplasie, pylorusstenose, hart- en vaataandoeningen, hyperthyroïdie, lever- en nierfunctiestoornissen. Wees voorzichtig bij ouderen vanwege verhoogde gevoeligheid voor de anticholinerge, neurologische, psychiatrische en cardiovasculaire bijwerkingen; vooral 's nachts kunnen tricyclische antidepressiva delirante psychosen veroorzaken. Wees voorzichtig bij chronische obstipatie.

Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Een eventueel onderliggende psychose of manie kan manifest worden.

Bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de anamnese, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is goede vervolging aangewezen vanwege toegenomen kans op suïcide pogingen en suïcidale gedachten, met name in het begin van de behandeling, in het vroege stadium van herstel. Ter preventie van suïcidepogingen dient de patiënt in het begin niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken.

Dit middel kan door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Vanwege de verminderde traanvochtproductie is voorzichtigheid geboden met het dragen van contactlenzen.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

Interacties

Clomipramine is substraat voor CYP2D6 (hoofdroute), CYP1A2, CYP3A4 en CYP2C19. N-desmethylclomipramine is substraat voor CYP2D6.

Relevant: bij combinatie met een MAO-remmer (fenelzine, tranylcypromine, moclobemide, rasagiline of selegiline) kan het serotoninesyndroom optreden. De combinatie wordt ontraden. Het herstel van MAO-enzymen duurt ong. 2 weken. Aanbevolen wachttijden: na staken van clomipramine 2 weken; na staken van een MAO-remmer 2 weken; na staken moclobemide 1 dag.

Serotonerge toxiciteit is gemeld bij gelijktijdig gebruik met methylthionine.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met QTc-verlengers.

Niet beoordeeld: bij combinatie met antipsychotica kan de serumconcentratie van clomipramine plus N-desmethylclomipramine stijgen. Waarschijnlijk berust dit op competitieve remming van het oxidatief metabolisme.

Combinatie met sterke CYP2D6-remmers kan de plasmaconcentraties van clomipramine en N-desmethylclomipramine verhogen en wordt ontraden door de fabrikant. Het effect door interactie met terbinafine (oraal) kan nog enkele weken tot maanden aanhouden door de lange halfwaardetijd van terbinafine.

Bij combinatie met remmers van van CYP1A2 en CYP2C19 kan de omzetting van clomipramine in de actieve metaboliet N-desmethylclomipramine worden vertraagd. Dit kan leiden tot een veranderde verhouding clomipramine/N-desmethylclomipramine. Bij angststoornissen, waarbij de serotonerge component belangrijker is dan de noradrenerge component, kan de verschuiving van de verhouding ten gunste van clomipramine mogelijk leiden tot een beter therapeutisch effect, omdat N-desmethylclomipramine geen serotonineheropnameremmend effect heeft.

Fluvoxamine verhoogt de 'steady state'-plasmaconcentratie van clomipramine 4x en verlaagt die van N-desmethylclomipramine 2x door remming van CYP1A2.

Bij combinatie met hypericum kan de plasmaconcentratie van clomipramine dalen, mogelijk door inductie van CYP1A2.

Grapefruitsap kan de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4. Bij kortdurend gebruik van 1 glas of 2 grapefruits per dag is het risico op bijwerkingen laag.

Interacties tricyclische antidepressiva algemeen

Relevant:

Toename tricyclische antidepressiva: de plasmaconcentratie stijgt door krachtige CYP2D6-remmers, citalopram, cobicistat, fluvoxamine, sertraline of terbinafine. Anticholinerge en (zelden) serotonerge bijwerkingen zijn gemeld.

Overig effect: bij combinatie van TCA's met een serotonerge werking (clomipramine, imipramine) en een MAO-remmer (fenelzine, tranylcypromine, moclobemide, rasagiline of selegiline) kan het serotoninesyndroom optreden. Het syndroom uit zich in neurotoxiciteit (o.a. myoclonus, tremor, hyperreflexie), psychiatrische symptomen (o.a. agitatie, verwardheid) en ontregeling van de lichaamstemperatuur (o.a. koorts, zweten). De combinatie wordt ontraden. Zie verder bij clomipramine of imipramine.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met dapoxetine, duloxetine, escitalopram en venlafaxine.
Bij combinatie van niet-serotonerg werkende TCA's (amitriptyline, dosulepine, doxepine, maprotiline, nortriptyline) met MAO-remmers is geen interactie gemeld.

Niet beoordeeld: TCA's kunnen de werking versterken van:

• stoffen met een parasympathicolytische werking, door versterking van de anticholinerge werking;
• de meeste klasse I en III-antiaritmica, door versterking van het effect op de ventriculaire geleiding;
• β-blokkers en de calciumantagonisten (alleen diltiazem en verapamil), door versterking van het effect op de atrioventriculaire geleidingstijd en negatieve inotropie. Diltiazem en verapamil kunnen bovendien de plasmaconcentratie van imipramine verhogen;
• alcohol en andere centraal-depressieve stoffen, door versterking van de sedatieve werking;
• amfetaminen, door versterking van het bloeddrukverhogende effect;
• direct werkende sympathicomimetica (adrenaline, midodrine en noradrenaline), door versterking van de bloeddrukverhogende werking.

TCA's kunnen de werking verzwakken van centraal werkende antihypertensiva, zoals methyldopa en clonidine; ook kunnen ze 'rebound'-hypertensie, die optreedt na plotseling staken van clonidine, versterken.

Overig effect: TCA's kunnen de sedatieve en anticholinerge werking van antipsychotica versterken, TCA's kunnen het risico op convulsies bij gebruik van tramadol verhogen.

Referenties

1. Flament MF, et al, Clomipramine treatment of childhood obsessive-compulsive disorder. A double-blind controlled study., Arch Gen Psychiatry, 1985, 42, 977-83
2. DeVeaugh-Geiss J, et al, Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder--a multicenter trial., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry., 1992, 31, 45-9
3. de Haan E, et al, Behavior therapy versus clomipramine for the treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37, 1022-9
4. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 30 juni 2017
5. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 30 juni 2017
6. Geller DA, et al, Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder., Am J Psychiatry, 2003, 160, 1919-28
7. Leonard HL, et al, Electrocardiographic changes during desipramine and clomipramine treatment in children and adolescents, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995, 34, 1460-8
8. Leonard HL, et al, Treatment of obsessive-compulsive disorder with clomipramine and desipramine in children and adolescents. A double-blind crossover comparison, Arch Gen Psychiatry, 1989, 46, 1088-92
9. Novartis Pharma BV, SmPC Anafranil (RVG 06353) 07-07-2015, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
10. Ketelaars, K, Antidepressiva, Kenniscentrum KJP, http://www.kenniscentrum-kjp.nl/index.php?id=584 (21 jan 2009)

Wijzigingen

• 30 juni 2017 14:00: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van clomipramine bij kinderen is opnieuw beoordeeld in samenwerking met de geneesmiddelcommissie van het Kenniscentrum Kind&Jeugd Psychiatrie. Dit heeft niet geleid tot aan wijziging in het doseeradvies, wél zijn er enkele praktische aanwijzingen toegevoegd.