Diclofenac

Stofnaam
Diclofenac
Merknaam
Voltaren, Cataflam
ATC code
M01AB05
Apotheek icon
Voor ouders op Apotheek.nl
Algemeen
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Pijn: dosering > 2 mg/kg/dag: off-label
JIA: dosering > 2 mg/kg: off-label
Intraveneuze toediening:
Off-label
 

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Juveniele reumatoide arthritis: 1,5-2 mg/kg/dag verdeeld over 2-3 giften. 
Symptomatische, kort-durende behandeling van pijn door onstekingen of post-operatieve pijn:
Kinderen:
PO/RECT: 1,5-2 mg per kg lichaamsgewicht per 24 uur, in 3-4 doses

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Tablet omhuld (K-zout) 50 mg
Inj.vlst. (Na-zout) 25 mg/ml 
Tablet maagsapresistent (Na-zout) 25 mg, 50 mg
Tablet met gereguleerde afgifte (Na-zout) 75 mg, 100 mg
Zetpil (Na-zout) 5 mg, 6,25 mg, 10 mg, 12,5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg
Tablet omhuld "K" (K-zout) 12.5 mg, 25 mg
Capsule 5 mg

Eigenschappen

Prostaglandinesynthetaseremmer. Arylazijnzuurderivaat met analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Diclofenac remt de trombocytenaggregatie.

Kinetische gegevens

Biologische beschikbaarheid van rectale toediening groter dan orale toediening (relatieve biologische beschikbaarheid = 1.26) (2-8 jarigen, N=26)

Algemene opmerkingen

Vanwege de maagsapresistente coating mogen de tabletten niet gehalveerd worden. Tevens is het niet mogelijk om deze maagsapresistente tabletten via de sonde toe te dienen. De voorkeur gaat dan naar een andere toedieningsvorm, bijvoorbeeld per rectum.

Doseringen

Indicatie: Pijnbestrijding
  • Oraal
    • Normaal preparaat (geen gereguleerde of verlengde afgifte)
      • 4 maanden tot 18 jaar
        • 1 - 3 mg/kg/dag in 2 - 4 doses , max: 200mg/dag
        • Eerste gift dubbele dosis

    • Gereguleerde afgifte
      • 4 maanden tot 18 jaar
        • 1 - 3 mg/kg/dag in 1 - 2 doses , max: 200mg/dag
        • Eerste gift dubbele dosis

  • Rectaal
    • 4 maanden tot 18 jaar
      • 1 - 3 mg/kg/dag in 2 - 4 doses , max: 200mg/dag
      • Eerste gift dubbele dosis

  • Intraveneus
    • 4 maanden tot 18 jaar
      • 1 mg/kg/dosis zo nodig max 2 dd Maximale dosering per gift: 75mg/dosis
  • Intramusculair
    • 4 maanden tot 18 jaar
      • 1 mg/kg/dosis zo nodig max 2 dd Maximale dosering per gift: 75mg/dosis
      • Intramusculaire injecties bij kinderen alleen toepassen indien andere toedieningwegen niet mogelijk zijn.

Indicatie: Pijn, ontstekingsactiviteit en koorts bij Juveniele Idiopatische Arthritis (JIA)
  • Oraal
    • Normaal preparaat (geen gereguleerde of verlengde afgifte)
      • 4 maanden tot 18 jaar
        [14]
        • 2 - 2,5 mg/kg/dag in 3 doses , max: 200mg/dag
    • Gereguleerde afgifte
      • 4 maanden tot 18 jaar
        • 2 - 2,5 mg/kg/dag in 1 - 2 doses , max: 200mg/dag

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2
Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd. Als diclofenac toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van diclofenac.
GFR 30-50 ml/min/1.73 m2
Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd. Als diclofenac toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van diclofenac.
GFR 10-30 ml/min/1.73 m2
Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd. Als diclofenac toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van diclofenac.
GFR < 10 ml/min/1.73 m2
Een algemeen advies wordt niet gegeven.
Klinische gevolgen

Risicofactoren zijn hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoening, oorzaken die leiden tot dehydratie (bijvoorbeeld ook zomerwarmte), gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen, zoals diuretica of RAAS-remmers.

NSAID's (inclusief COX-2-remmers) kunnen acute nierinsufficiëntie veroorzaken door verminderde nierperfusie (door hypovolemie). Normaal gesproken wordt een te sterke daling van de nierperfusie voorkomen door een verhoogde prostaglandinesynthese in de nieren; NSAID's verstoren dit compensatiemechanisme. Verminderde nierperfusie leidt bovendien tot water- en zoutretentie, met als gevolg verergering of het ontstaan van hypertensie en hartfalen.

Bij Dialyse

Hemodialyse / continue venoveneuze hemodialyse/hemo(dia)filtratie:

  • restfunctie nieren (urineproductie) WEL aanwezig: gebruik vermijden om restfunctie nieren te sparen
  • restfunctie nieren (urineproductie) NIET aanwezig: gebruik vermijden is niet nodig

Patiënten die dialyse ondergaan hebben een hoger bloedingsrisico, waarschijnlijk gerelateerd aan een abnormale plaatjesfunctie. Het bloedingsrisico kan extra worden verhoogd door gebruik van een LMWH aan het begin van de hemodialyse om stolling in de extracorporale circulatie te voorkomen.

NIET-STEROIDE ANTI-INFLAMMATOIRE EN ANTIREUMATISCHE MIDD.

AZIJNZUURDERIVATEN EN VERWANTE VERBINDINGEN
M01AB01
PROPIONZUURDERIVATEN

Ibuprofen

Nurofen, Pedea, Brufen, Spidifen,, Zafen
M01AE01

Ibuprofen

Nurofen, Pedea, Brufen, Spidifen,, Zafen
M01AE01
M01AE02
COXIBS

Celecoxib

Celebrex
M01AH01
AZIJNZUURDERIVATEN EN VERWANTE VERBINDINGEN
M01AB01
PROPIONZUURDERIVATEN

Ibuprofen

Nurofen, Pedea, Brufen, Spidifen,, Zafen
M01AE01

Ibuprofen

Nurofen, Pedea, Brufen, Spidifen,, Zafen
M01AE01
M01AE02
COXIBS

Celecoxib

Celebrex
M01AH01

Bijwerkingen bij kinderen

Diclofenac remt de trombocytenaggregatie. Dit proces is reversibel. Gastritis

Bijwerkingen bij volwassenen

Vaak (1-10%): Hoofdpijn, duizeligheid. Vertigo. Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, flatulentie, anorexie. Vaak (1-10%): Hoofdpijn, duizeligheid. Vertigo. Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, flatulentie, anorexie. Verhoging van transaminasen. ‘Rash’. Zelden (0,01-0,1%): Trombocytopenie, leukopenie, anemie (waaronder hemolytische en aplastische anemie), agranulocytose. Overgevoeligheid, anafylactische en anafylactoïde systemische reacties (waaronder hypotensie en shock), angioneurotisch oedeem (waaronder gezichtsoedeem). Desoriëntatie, depressie, slapeloosheid, nachtmerries, prikkelbaarheid, psychotische aandoeningen, angst. Slaperigheid, paresthesie, geheugenstoornissen, convulsies, tremor, aseptische meningitis, smaakstoornissen, CVA. Visusstoornissen, wazig zien, diplopie. Tinnitus, beschadigd gehoor. Palpitaties, pijn op de borst, hartfalen, myocardinfarct. Hypertensie, vasculitis. Oedeem. Astma (inclusief dyspneu), pneumonitis. Gastritis, gastro-intestinale bloeding, haematemesis, bloederige diarree, melaena, gastro-intestinale ulcera (met of zonder bloeding of perforatie), colitis (waaronder hemorragische colitis en exacerbatie van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn), obstipatie, stomatitis, glossitis, oesofageale afwijking, diafragma-achtige intestinale vernauwing, pancreatitis. Hepatitis, geelzucht, leverafwijking, fulminante hepatitis. Urticaria, vorming van blaasjes, eczeem, erytheem, erythema multiforme, stevens-johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse (lyell-syndroom), exfoliatieve dermatitis, haaruitval, fotosensibilisatie, purpura (waaronder allergische purpura), pruritus. Acuut nierfalen, nefrotisch syndroom, interstitiële nefritis, hematurie. Zeer zelden (< 0,01%): levernecrose, leverfalen.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij volwassenen

Ulcus pepticum (actief of in de anamnese), maagdarmbloedingen (actief of in de anamnese), maagdarmperforatie, gastritis. Actieve colitis ulcerosa of M Crohn.Bloeddyscrasieën, zowel actief als in de anamnese; beenmergdepressie. Congestief hartfalen (NYHA-klasse II-IV), ischemische hartziekten, angina pectoris, arterieel vaatlijden en cerebrovasculaire bloedingen of andere aandoeningen. Ernstige levercirrose of nierfunctiestoornissen (glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min). Overgevoeligheid voor sulfiet in de anamnese. Optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere prostaglandinesynthetaseremmers. Proctitis (zetpil).

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Bij postoperatief gebruik moet men bedacht zijn op een verhoogde kans op nabloeding. De injectievloeistof bevat benzylalcohol.
Cave exacerbatie astma (niet toepassen bij kinderen met acuut/actief astma). Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen en verhoogd risico op nierfalen en gelijktijdig gebruik van nefrotoxische middelen.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

Alleen na zorgvuldige afweging gebruiken bij patiënten met significante risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (o.a. hypertensie, diabetes melllitus, hyperlipidemie, roken). Gebruik van hogere doseringen (150 mg/dag) en/of langdurig gebruik is in verband gebracht met een toegenomen kans op cardiovasculaire voorvallen. Voorzichtigheid is geboden bij een groter risico van gastro-intestinale complicaties; beginnen met de laagst mogelijk dosering en combinatie met beschermende middelen overwegen. Verder is voorzichtigheid geboden bij ouderen, colitis ulcerosa, M Crohn, dyshemopoëse in de anamnese, stollingsstoornissen, systemische lupus erythematodes en MCTD ('mixed connective tissue disease'), hersenbloeding in de anamnese, lever- of nierfunctiestoornissen, verminderde linkerventrikelfunctie of hypertensie, bij oedeem en andere condities die tot vochtretentie leiden.Bij hepatische porfyrie kan diclofenac een aanval van acute porfyrie veroorzaken. Bij patiënten met astma, seizoensgebonden allergische rinitis, zwelling van de neusmucosa (bv. neuspoliepen), chronisch obstructieve longaandoeningen of een chronische infectie van de luchtwegen (in het bijzonder wanneer gerelateerd aan allergische rinitis-achtige symptomen) komen reacties op NSAID’s, zoals astma-exacerbaties (zogenaamde intolerantie voor analgetica/analgetica-astma), quincke-oedeem of urticaria vaker voor dan bij andere patiënten. Daarom worden speciale voorzorgen geadviseerd bij deze patiënten (gereedheid bij noodgeval). De dosering dient bij deze risicogroepen insluipend plaats te vinden. Bij langere therapieduur is aan te raden regelmatig controle van bloedbeeld, lever- en nierfunctie uit te voeren. Indien een gestoorde leverfunctie blijft bestaan of slechter wordt of als een maag-darmbloeding of ulceratie optreedt, de behandeling met diclofenac staken. Bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken, aangezien ernstige en soms fatale huidreacties met prostaglandinesynthetaseremmers zijn gemeld. Indien de injectievloeistof natriumpyrosulfiet bevat, kunnen in zeldzame gevallen allergische reacties (variërend van lichte astma-aanval tot anafylaxie) bij voor sulfiet gevoelige personen optreden. Op grond van farmacodynamische eigenschappen kunnen de symptomen van een infectie worden gemaskeerd. Het gebruik kort vóór of tijdens een operatie wordt ontraden.

Interacties

Relevant: bij combinatie met tenofovirdisoproxil is acute nierbeschadiging gemeld.

Interacties NSAIDs algemeen

De genoemde interacties zijn van toepassing voor alle NSAID's, inclusief salicylaten (preparaten met meer dan 100 mg acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium per doseereenheid).

Relevant:

NSAID's versterken het effect van: cumarinederivaten; NSAID's verhogen het bloedingsrisico, maar dit komt niet altijd tot uiting in de INR. Bij sommige patiënten wordt ook de INR beïnvloed. Bij NSAID-gebruik tot 1 week is dit weinig relevant. NSAID's hebben bovendien een ulcerogeen effect. Bij gebruik van meer dan 3 g acetylsalicylzuur per dag kan acetylsalicylzuur de INR verhogen. NSAID's moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die cumarines gebruiken. Fenylbutazon en piroxicam (uitzondering bij spondylitis ankylopoetica) en acetylsalicylzuur in een analgetische dosering zijn gecontraïndiceerd.

NSAID's versterken ook het effect van DOAC's (direct werkende orale anticoagulantia), hierdoor neemt het bloedingsrisico toe.

NSAID's verminderen het effect van: diuretica, RAAS-remmers, β-blokkers; NSAID's veroorzaken water- en zoutretentie. Door de verminderde werking kan hartfalen kan manifest worden of verergeren. Dit effect kan al optreden binnen enkele dagen na start van het NSAID en is vooral van belang bij ernstig hartfalen. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden; als dit niet mogelijk is, moet de nierfunctie worden gecontroleerd en te sterke ontwatering worden vermeden.

Bij hypertensie kunnen NSAID's de antihypertensieve werking van de RAAS-remmer, het diureticum of de β-blokker verminderen, vooral bij nierfunctiestoornis. Bij NSAID-gebruik tot 2 weken is dit weinig relevant.

Overig effect: door toevoeging aan methotrexaat kan de methotrexaatconcentratie stijgen. Hierdoor kunnen ernstige bijwerkingen ontstaan, zeker bij hogere doseringen. Bij combinatie moeten de (neven)effecten van methotrexaat (bloedbeeld, ASAT, ALAT), alsmede de nierfunctie worden gemonitord. Bij 'high dose' methotrexaat moet tevens de methotrexaatconcentratie worden gevolgd.

De nefrotoxiciteit van ciclosporine kan worden versterkt. De nierfunctie moet worden gecontroleerd.

Glucocorticoïden (behalve fludrocortison) kunnen de ulcerogene werking van de NSAID's versterken. Het risico op een peptisch ulcus neemt toe bij hogere leeftijd, hogere doses en chronisch gebruik. Preventieve maatregelen moeten worden overwogen (zie de rubriek Bijwerkingen).

Bij gebruik van een SSRI, duloxetine, trazodon of venlafaxine neemt het risico op een maagdarmbloeding toe als tevens een NSAID wordt gebruikt.

Bij gebruik van een salicylaat in antitrombotische dosering (preparaten tot en met 100 mg acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium per doseereenheid) neemt het risico op een maagbloeding toe als tevens een NSAID (exclusief ibuprofen, inclusief coxibs) wordt gebruikt.

Door toevoeging aan lithium kan de plasmaconcentratie van lithium stijgen. Waarschijnlijk heeft acetylsalicylzuur geen invloed op de lithiumconcentratie.

Combinatie met desmopressine kan leiden tot waterintoxicatie en hyponatriëmie. Deze interactie geldt niet voor de coxibs.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met heparines.

Niet beoordeeld: de digoxineconcentratie kan stijgen door indometacine en mogelijk ook door andere NSAID's.

Alcohol of combinatie van verschillende NSAID's kan het risico op een maagbloeding verhogen.

Gelijktijdig oculair gebruik van een corticosteroïd bij reeds bestaande hoornvliesontsteking verhoogt het risico op hoornvliescomplicaties.

Referenties

  1. Korpela R, et al, Pharmacokinetics of intravenous diclofenac sodium in children, Eur J Clin Pharmacol, 1990, 38, 293-5
  2. Littlejohn IH, et al., Post-operative pain relief in children following extraction of carious deciduous teeth under general anaesthesia: a comparison of nalbuphine and diclofenac, Eur J Anaesthesiol, 1996, 13, 359-63
  3. Mendham JE, et al, Comparison of diclofenac and tenoxicam for postoperative analgesia with and without fentanyl in children undergoing adenotonsillectomy or tonsillectomy, Paediatr Anaesth, 1996, 6, 467-73
  4. Nishina K, et al., Diclofenac and flurbiprofen with or without clonidine for postoperative analgesia in children undergoing elective ophthalmological surgery, Paediatr Anaesth, 2000, 10, 645-51
  5. Nze PU, et al, Intraoperative diclofenac for post-adenoidectomy analgesia in small children., J Clin Pract, 2006, 9, 102-4
  6. Romsing J, et al, Diclofenac or acetaminophen for analgesia in paediatric tonsillectomy outpatients., Acta Anaesthesiol Scand, 2000, 44, 291-5
  7. Romsing J, et al, Pharmacokinetics of oral diclofenac and acetaminophen in children after surgery, Paediatr Anaesth, 2001, 11, 205-13
  8. Ryhanen P, et al, Postoperative pain relief in children: A comparison between caudal bupivacaine and intramuscular diclofenac sodium, Anaesthesia, 1994, 49, 57-61
  9. Tawalbeh MI, et al, Comparative study of diclofenac sodium and paracetamol for treatment of pain after adenotonsillectomy in children, Saudi Med J, 2001, 22, 121-3
  10. Thiagarajan J, et al, Blood loss following tonsillectomy in children. A blind comparison of diclofenac and papaveretum, Anaesthesia, 1993, 48, 132-5
  11. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 19 okt 2014
  12. Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn, 2007, 52-55
  13. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 26 jan 2018
  14. Franssen MJAM et al, Werkboek Kinderreumatologie, VU Uitgeverij, 2008, 2e druk
  15. CBO, Richtlijn postoperatieve pijn, www.diliguide.nl, 2012, 176-178, http://www.diliguide.nl/document/2995/postoperatieve-pijnstilling.html

Wijzigingen

  • 01 november 2019 17:49: Het dosisadvies bij een verminderde nierfunctie is aangepast.