Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

Biologische beschikbaarheid van rectale toediening groter dan orale toediening (relatieve biologische beschikbaarheid = 1.26) (2-8 jarigen, N=26) [Van de Maarel 2004]

Twee studies met in totaal 21 kinderen van 4 tot 15 jaar vonden daarnaast de volgende farmacokinetische parameters voor diclofenac [Romsing 2001; Korpela 1990]

Cmax na orale toediening	0.5-4.5 µg/ml
Tmax na orale toediening	1.5-3 uur
t1/2	± 0.5-2 uur
Cl/F	5.6-18.4 ml/min/kg
Vd/F	443-1089 ml/kg

Label dosisadvies Kinderformularium

Pijn (oraal en rectaal): dosering > 2 mg/kg/dag: off-label
JIA (oraal): dosering > 2 mg/kg: off-label
Intraveneuze toediening: Off-label

 

 

Toon SmPC tekst Toon SmPC tekst

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Pijnbestrijding (onder andere bij Juveniele Idiopathische Arthritis (JIA))

Oraal Normaal preparaat (geen gereguleerde of verlengde afgifte) 3 maanden tot 18 jaar [6] [12] [16] [20] 1 - 3 mg/kg/dag in 2 - 4 doses. Max: 200 mg/dag. Gereguleerde afgifte ≥ 25 kg [6] [16] 1 - 3 mg/kg/dag in 1 - 2 doses. Max: 200 mg/dag. Vanwege de beschikbare toedieningsvormen is dit dosisadvies niet geschikt voor kinderen <25 kg Rectaal 3 maanden tot 18 jaar [2] [3] [4] [6] [9] [19] 1 - 3 mg/kg/dag in 2 - 4 doses. Max: 200 mg/dag. Intraveneus 3 maanden tot 18 jaar [1] [18] 0,3 - 0,5 mg/kg/dosis, zo nodig max 4 dd. Max: 37,5 mg/dosis. Intraoperatief kan worden gestart met een éénmalige dosering van 1 mg/kg/dosis (max. 75 mg/dosis) [Nze 2006] Gebruik het niet langer dan 1 week bij kinderen jonger dan 3 jaar vanwege benzylalcohol in de injectievloeistof.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2

Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd.
Als diclofenac toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van diclofenac.

GFR 30-50 ml/min/1.73 m2

Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd.
Als diclofenac toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van diclofenac.

GFR 10-30 ml/min/1.73 m2

Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd.
Als diclofenac toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van diclofenac.

GFR < 10 ml/min/1.73 m2

Een algemeen advies wordt niet gegeven.

Klinische gevolgen

Risicofactoren zijn hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoening, oorzaken die leiden tot dehydratie (bijvoorbeeld ook zomerwarmte), gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen, zoals diuretica of RAAS-remmers.

NSAID's (inclusief COX-2-remmers) kunnen acute nierinsufficiëntie veroorzaken door verminderde nierperfusie (door hypovolemie). Normaal gesproken wordt een te sterke daling van de nierperfusie voorkomen door een verhoogde prostaglandinesynthese in de nieren; NSAID's verstoren dit compensatiemechanisme. Verminderde nierperfusie leidt bovendien tot water- en zoutretentie, met als gevolg verergering of het ontstaan van hypertensie en hartfalen.

Bij Dialyse

Hemodialyse / continue venoveneuze hemodialyse/hemo(dia)filtratie:

• restfunctie nieren (urineproductie) WEL aanwezig: gebruik vermijden om restfunctie nieren te sparen
• restfunctie nieren (urineproductie) NIET aanwezig: gebruik vermijden is niet nodig

Patiënten die dialyse ondergaan hebben een hoger bloedingsrisico, waarschijnlijk gerelateerd aan een abnormale plaatjesfunctie. Het bloedingsrisico kan extra worden verhoogd door gebruik van een LMWH aan het begin van de hemodialyse om stolling in de extracorporale circulatie te voorkomen.

Bijwerkingen bij kinderen

Diclofenac remt de trombocytenaggregatie. Dit proces is reversibel. Gastritis

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid. Vertigo. Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, buikkrampen, flatulentie, anorexie. Huiduitslag. Verhoging van transaminasen.

Soms (0,1-1%): (in deze frequentie met name bij langdurig gebruik van hoge doses): palpitaties, pijn op de borst, hartfalen, myocardinfarct.

Zelden (0,01-0,1%): daling van het HB-gehalte en de hematocriet, eosinofilie. Overgevoeligheid, anafylactische en anafylactoïde systemische reacties (waaronder hypotensie en shock). Slaperigheid. Oedeem. Astma (inclusief dyspneu). Gastritis, gastro-intestinale bloeding, hematemese, bloederige diarree, melena, gastro-intestinale ulcera (met of zonder bloeding of perforatie). Hepatitis, geelzucht, leverafwijking. Urticaria.

Zeer zelden (< 0,01%): trombocytopenie, leukopenie, anemie (waaronder hemolytische en aplastische anemie), agranulocytose. Angio-oedeem (waaronder gezichtsoedeem). Desoriëntatie, depressie, slapeloosheid, nachtmerries, prikkelbaarheid, psychotische aandoeningen. CVA. Hypertensie, vasculitis. Pneumonitis. Acuut nierfalen, nefrotisch syndroom, interstitiële nefritis, hematurie, proteïnurie, renale papillaire necrose. Fulminante hepatitis, levernecrose, leverfalen. Colitis (waaronder hemorragische) en exacerbatie van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn, obstipatie, stomatitis, aftose, glossitis, oesofageale laesies, diafragma-achtige intestinale vernauwing, pancreatitis. Paresthesie, geheugenstoornissen, convulsies, angst, tremor, aseptische meningitis, smaakstoornissen. Visusstoornissen, wazig zien, diplopie. Tinnitus, beschadigd gehoor. Dermatitis bullosa, eczeem, erytheem, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse (Lyell-syndroom), exfoliatieve dermatitis, haaruitval, fotosensibilisatie, purpura, Henoch-Schönlein purpura, jeuk.

Verder zijn gemeld: ischemische colitis. Necrose op de injectieplaats. Kounis-syndroom. Stijging van alkalisch fosfatase, stijging glucosespiegel.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Contra-indicatie algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

• ulcus pepticum (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmbloedingen (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmperforatie, gastritis;
• actieve colitis ulcerosa of M Crohn; proctitis (zetpil);
• actieve bloedingen of bloedingsstoornissen;
• bloeddyscrasieën, zowel actief als in de voorgeschiedenis;
• beenmergdepressie;
• aangetoond congestief hartfalen (NYHA-klasse II-IV), ischemische hartziekten (zoals angina pectoris), perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire bloedingen of andere cerebrovasculaire aandoeningen;
• ernstige nierfunctiestoornis (glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min);
• ernstige leverfunctiestoornis;
• optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• overgevoeligheid voor sulfiet in de voorgeschiedenis.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Bij postoperatief gebruik moet men bedacht zijn op een verhoogde kans op nabloeding. 
Cave exacerbatie astma (niet toepassen bij kinderen met acuut/actief astma). Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen en verhoogd risico op nierfalen en gelijktijdig gebruik van nefrotoxische middelen.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Bij gebruik van diclofenac neemt de kans op arteriële trombose toe, met name bij hoge dosering (150 mg/dag) en bij langdurige behandeling. Vochtretentie en oedeemvorming zijn gemeld. Alleen na zorgvuldige afweging toepassen bij patiënten met congestief hartfalen (NYHA-klasse I), vastgestelde ischemische hartziekte, perifeer vaatlijden, cerebrovasculaire ziekte of significante risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (o.a. hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken). Het cardiovasculaire risico kan toenemen met de dosis en duur van blootstelling; doseer zo laag en behandel zo kort mogelijk, herevalueer de respons periodiek. Wees voorzichtig bij een hersenbloeding in de voorgeschiedenis, verminderde linkerventrikelfunctie of hypertensie, bij oedeem en andere condities die tot vochtretentie leiden. Instrueer de patiënt om bij signalen van arteriële trombotische voorvallen (zoals pijn op de borst, dyspneu, zwakte, vertraagd spreken) direct een arts te raadplegen. Patiënten met hypertensie en/of congestief hartfalen (NYHA-klasse I) nauwlettend controleren in verband met mogelijke vochtretentie en oedeemvorming.

Wees voorzichtig bij ouderen en andere patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties; begin met de laagst mogelijke dosering, houd rekening met de medische conditie van de patiënt en overweeg combinatie met beschermende middelen. Staak de behandeling als een maag-darmbloeding of ulceratie optreedt. Bij ouderen komen gastro-intestinale bloedingen en perforaties meer voor en deze kunnen fataal zijn.

Wees voorzichtig bij patiënten met colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, hun toestand kan verergeren.

NSAID's worden in verband gebracht met een vergrote kans op een gastro-intestinaal anastomose-lek; bij toepassing na een gastro-intestinale operatieve ingreep is nauwlettend medisch toezicht aangewezen.

Voorzichtig toepassen bij patiënten met een milde tot matige leverfunctiestoornis. Bij langere therapieduur is aan te raden regelmatig controle van bloedbeeld, leverfunctie uit te voeren. Indien een gestoorde leverfunctie blijft bestaan of verslechtert, de behandeling met diclofenac staken. Hepatitis kan zonder prodromale verschijnselen optreden.

Voorzichtig toepassen bij patiënten met een milde tot matige nierfunctiestoornis. Vochtretentie en oedeem komen voor. Wees ook extra voorzichtig bij patiënten met een substantieel extracellulair volumeverlies, bv. peri-operatief; controleer de nierfunctie zorgvuldig.

NSAID's kunnen de trombocytenaggregatie remmen en de bloedingstijd verlengen.

Bij patiënten met astma, seizoensgebonden allergische rinitis, zwelling van de neusmucosa (bv. neuspoliepen), chronisch obstructieve longaandoeningen of een chronische infectie van de luchtwegen (in het bijzonder wanneer gerelateerd aan allergische rinitis-achtige symptomen) komen reacties op NSAID's, zoals astma-exacerbaties (zogenaamde intolerantie voor analgetica/analgetica-astma), angio-oedeem of urticaria vaker voor dan bij andere patiënten. Daarom worden speciale voorzorgen geadviseerd bij deze patiënten (gereedheid bij noodgeval), in het bijzonder bij parenterale toediening. De dosering dient bij deze risicogroepen insluipend plaats te vinden.

Voorzichtigheid is geboden bij dyshemopoëse in de voorgeschiedenis, stollingsstoornissen, systemische lupus erythematodes en MCTD ('mixed connective tissue disease'). Wees ook voorzichtig bij patiënten met hepatische porfyrie, omdat diclofenac een aanval van acute porfyrie kan uitlokken.

Bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken, aangezien ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld. Overgevoeligheidsreacties kunnen leiden tot het Kounissyndroom, een ernstige allergische reactie die een myocardinfarct kan veroorzaken. Een van de symptomen is pijn op de borst in samenhang met een allergische reactie.

Gebruik vermijden bij varicella, vanwege mogelijke verergering van complicaties van huid en weke delen.

Op grond van farmacodynamische eigenschappen kunnen de symptomen van een infectie worden gemaskeerd.

Langdurig gebruik van pijnstillers tegen hoofdpijn kan hoofdpijn door overmatig geneesmiddelengebruik veroorzaken, dan de behandeling staken.

Volg de aanwijzingen voor i.m.-injectie om spierzwakte, spierverlamming, hypo-esthesie, necrose op de injectieplaats en embolia cutis medicamentosa (Nicolau-syndroom) te voorkomen.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Relevant: bij combinatie met tenofovir disoproxil is acute nierbeschadiging gemeld.

Niet beoordeeld: colestyramine kan de AUC van diclofenac met ong. 62% verlagen en de Cmax met ong. 75%.

Interacties NSAID's algemeen:

Relevant:
NSAID's versterken het effect van: VKA's; NSAID's verhogen het bloedingsrisico, maar dit komt niet altijd tot uiting in de INR. Bij sommige patiënten wordt ook de INR beïnvloed. Bij NSAID-gebruik tot 1 week is dit weinig relevant. NSAID's hebben bovendien een ulcerogeen effect. Bij gebruik van meer dan 3 g acetylsalicylzuur per dag kan acetylsalicylzuur de INR verhogen. NSAID's moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die VKA's gebruiken. Fenylbutazon en piroxicam (uitzondering bij spondylitis ankylopoetica) en acetylsalicylzuur in een analgetische dosering zijn gecontraïndiceerd. Maagprotectie moet worden overwogen.

NSAID's versterken ook het effect van DOAC's (direct werkende orale anticoagulantia), hierdoor neemt het bloedingsrisico toe. Maagprotectie moet worden overwogen.

De bloedingsneiging neemt toe bij combinatie met acalabrutinib, ibrutinib of zanubrutinib.

Door toevoeging aan methotrexaat kan de methotrexaatconcentratie stijgen. Hierdoor kunnen ernstige bijwerkingen ontstaan, zeker bij hogere doseringen. Bij combinatie moeten de (neven)effecten van methotrexaat (bloedbeeld, ASAT, ALAT), alsmede de nierfunctie worden gemonitord. Bij 'high dose' methotrexaat moet tevens de methotrexaatconcentratie worden gevolgd.

De nefrotoxiciteit van ciclosporine kan worden versterkt. De nierfunctie moet worden gecontroleerd.

Door toevoeging aan lithium kan de concentratie van lithium stijgen.

NSAID's verminderen het effect van: diuretica, RAAS-remmers, β-blokkers; NSAID's veroorzaken water- en zoutretentie. Door de verminderde werking kan hartfalen kan manifest worden of verergeren. Dit effect kan al optreden binnen enkele dagen na start van het NSAID en is vooral van belang bij ernstig hartfalen. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden; als dit niet mogelijk is, moet de nierfunctie worden gecontroleerd en te sterke ontwatering worden vermeden.

Bij hypertensie kunnen NSAID's de antihypertensieve werking van de RAAS-remmer, het diureticum of de β-blokker verminderen, vooral bij nierfunctiestoornis. Bij NSAID-gebruik tot 2 weken is dit weinig relevant.

Overig effect: bij gebruik van een SSRI, duloxetine, trazodon, venlafaxine of een salicylaat in antitrombotische dosering (preparaten tot en met 100 mg acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium per doseereenheid) neemt het risico op een maagbloeding toe als tevens een NSAID wordt gebruikt.

Glucocorticoïden kunnen de ulcerogene werking van de NSAID's versterken. Het risico op een peptisch ulcus neemt toe bij hogere leeftijd, hogere doses en chronisch gebruik. Maagprotectie moet worden overwogen in de hierboven genoemde gevallen.

Combinatie met desmopressine kan leiden tot waterintoxicatie en hyponatriëmie. Deze interactie geldt niet voor de coxibs.

Niet beoordeeld:
De digoxineconcentratie kan stijgen door indometacine en mogelijk ook door andere NSAID's.

Alcohol of combinatie van verschillende NSAID's kan het risico op een maagbloeding verhogen.

Gelijktijdig oculair gebruik van een corticosteroïd en oculair gebruik van een NSAID bij reeds bestaande hoornvliesontsteking verhoogt het risico op hoornvliescomplicaties.

AZIJNZUURDERIVATEN EN VERWANTE VERBINDINGEN
	Indometacine	M01AB01

OXICAMDERIVATEN
	Piroxicam	M01AC01

PROPIONZUURDERIVATEN
	Ibuprofen Nurofen, Brufen, Spidifen, Advil	M01AE01
	Naproxen Aleve	M01AE02

COXIBS
	Celecoxib Celebrex	M01AH01

Referenties

1. Korpela R, et al, Pharmacokinetics of intravenous diclofenac sodium in children, Eur J Clin Pharmacol, 1990, 38, 293-5
2. Littlejohn IH, et al., Post-operative pain relief in children following extraction of carious deciduous teeth under general anaesthesia: a comparison of nalbuphine and diclofenac, Eur J Anaesthesiol, 1996, 13, 359-63
3. Mendham JE, et al, Comparison of diclofenac and tenoxicam for postoperative analgesia with and without fentanyl in children undergoing adenotonsillectomy or tonsillectomy, Paediatr Anaesth, 1996, 6, 467-73
4. Nishina K, et al., Diclofenac and flurbiprofen with or without clonidine for postoperative analgesia in children undergoing elective ophthalmological surgery, Paediatr Anaesth, 2000, 10, 645-51
5. Nze PU, et al, Intraoperative diclofenac for post-adenoidectomy analgesia in small children., J Clin Pract, 2006, 9, 102-4
6. Romsing J, et al, Diclofenac or acetaminophen for analgesia in paediatric tonsillectomy outpatients., Acta Anaesthesiol Scand, 2000, 44, 291-5
7. Romsing J, et al, Pharmacokinetics of oral diclofenac and acetaminophen in children after surgery, Paediatr Anaesth, 2001, 11, 205-13
8. Ryhanen P, et al, Postoperative pain relief in children: A comparison between caudal bupivacaine and intramuscular diclofenac sodium, Anaesthesia, 1994, 49, 57-61
9. Tawalbeh MI, et al, Comparative study of diclofenac sodium and paracetamol for treatment of pain after adenotonsillectomy in children, Saudi Med J, 2001, 22, 121-3
10. Thiagarajan J, et al, Blood loss following tonsillectomy in children. A blind comparison of diclofenac and papaveretum, Anaesthesia, 1993, 48, 132-5
11. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 26 januari 2022
12. Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn, 2007, 52-55
13. Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 5-5-2023
14. Armbrust W et al, Werkboek Kinderreumatologie, VU Uitgeverij, 2014, 3e druk
15. CBO, Richtlijn postoperatieve pijn, www.diliguide.nl, 2012, 176-178, http://www.diliguide.nl/document/2995/postoperatieve-pijnstilling.html
16. Mireskandari, S. M. et al, Effect of rectal diclofenac and acetaminophen alone and in combination on postoperative pain after cleft palate repair in children, J Craniofac Surg, 2011, 22(5), 1955-9
17. Nnaji, C. T., et al, The analgesic effects of rectal diclofenac versus rectal paracetamol following caudal-bupivacaine for pediatric day-case inguinal herniotomies: a randomized controlled prospective trial., J Pediatr Surg, 2017, 52(9), 1384-88
18. Standing, J. F., et al, Population pharmacokinetics of oral diclofenac for acute pain in children, Br J Clin Pharmacol, 2008, 66(6), 846-53
19. Standing, J. F., et al, Diclofenac for acute pain in children, Cochrane Database Syst Rev, 2009, (4), Cd00553
20. Standing, J. F., et al, Diclofenac pharmacokinetic meta-analysis and dose recommendations for surgical pain in children aged 1-12 years, Paediatr Anaesth, 2011, 21 (3), 316-2
21. Strengell, T., et al, Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial, Arch Pediatr Adolesc Med , 2009, 163 (9), 799-804
22. van der Marel, C. D., et al, Diclofenac and metabolite pharmacokinetics in children., Paediatr Anaesth, 2004, 14(6), 443-51

Wijzigingen

• 29 oktober 2020 14:54: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van diclofenac bij kinderen is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van PK data, de opname van één algemene indicatie pijnbestrijding (geen onderscheid naar pijn/koorts en JIA), en het verlagen van de leeftijdsondergrens van 4 maanden naar 3 maanden. Het intraveneuze doseeradvies is aangepast.
• 16 april 2020 09:01: Het dosisadvies bij een verminderde nierfunctie is aangepast.