Morfine

Stofnaam
Morfine
Merknaam
Oramorph, Kapanol, MS Contin, Sendolor
ATC code
N02AA01

Voor ouders op Apotheek.nl
Eigenschappen - PK data - Registratiestatus
Doseringen

Toedieningsvormen en hulpstoffen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Versiebeheer

Label dosisadvies Kinderformularium

Pijnbestrijding:
Oraal/intraveneus: on-label
Rectaal: Off-label
Chronische pijn: On-label
Trauma: On-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Hevige pijn (pijn bij kanker, post-operatief)
Retard tablet: Kinderen: PO 0,4-0,8 mg/kg/dag in 2 doses, ZN ophogen op geleide van pijn
Oramorph drank: >6 jr: 5-10 mg iedere 4 uur
Injectievloeistof: IM/IV 0,1-0,2 mg/kg, max 15 mg/dosis ZN elke 4 uur; 0,05-0,1 mg/kg
Tablet:
3-5 jaar: 5 mg iedere 4 uur
6-12 jaar: 5-10 mg iedere 4 uur
>12 jaar: 10-20 mg iedere 4 uur

Eigenschappen

Opiumalkaloïde met agonistische activiteit op met name de µ-opioïdreceptor en daarnaast de κ en δ-receptor. Morfine heeft een sterk analgetisch effect, deels door veranderde pijnperceptie en deels door verhoging van de pijndrempel. Stimulatie van de µ-opioïdreceptor geeft analgesie; stimulatie van de κ-receptor geeft analgesie, sedatie en miose. Na systemische toediening werkt morfine onder meer op het perifere zenuwstelsel, het ruggenmerg en de supraspinale regio. Na epidurale toediening bindt morfine aan de opioïdreceptoren in het ruggenmerg. Morfine werkt ook direct op de zenuwplexus van de darmwand en veroorzaakt daardoor obstipatie.

 

Farmacokinetiek

Orale en rectale biologische beschikbaarheid is onbetrouwbaar (15-50%).

Biologische beschikbaarheid van retard tablet is 40-70%. De biologische beschikbaarheid neemt af bij oplopende sterkte.

Indien retard tablet wordt gebroken, komt morfine 20-25% sneller vrij. De werkingsduur is dan ongeveer 8 uur.

Doseringen

Ga snel naar:

Ernstige pijn
  • Oraal
    • Normaal preparaat (geen gereguleerde of verlengde afgifte)
      • a terme neonaat
        [5]
        • 0,3 - 0,6 mg/kg/dag in 6 doses.
      • 1 maand tot 18 jaar
        [5]
        • 0,6 - 1,2 mg/kg/dag in 6 doses.
    • Vertraagde afgifte
      • 1 maand tot 18 jaar
        [5]
        • 0,6 - 1,2 mg/kg/dag in 2 doses.
  • Rectaal
    • a terme neonaat
      [5]
      • 0,6 - 1,2 mg/kg/dag in 6 doses.
    • 1 maand tot 18 jaar
      [5]
      • 1,2 - 2,4 mg/kg/dag in 6 doses.
  • Intraveneus
    • Premature neonaten Zwangerschapsduur < 37 weken
      [6]
      • Startdosering: 50 - 100 microg./kg/dosis in 60 min.
      • Onderhoudsdosering: 3 - 20 microg./kg/uur, continu infuus.

      • Toedienen onder bewaking.
        Bij onvoldoende effect kan uurdosis als bolusinjectie worden gegeven, stapsgewijs ophogen.

    • a terme neonaat
      [5] [6] [7]
      • Startdosering: 50 - 100 microg./kg/dosis in 60 min.
      • Onderhoudsdosering: 3 - 20 microg./kg/uur, continu infuus.

      • Toedienen onder bewaking.
        Bij onvoldoende effect kan uurdosis als bolusinjectie worden gegeven, stapsgewijs ophogen.

    • 1 maand tot 18 jaar
      • Startdosering: 100 microg./kg/dosis in 5-10 min.
      • Onderhoudsdosering: 10 microg./kg/uur, continu infuus.

      • Toedienen onder bewaking.
        Bij onvoldoende effect kan de uurdosis als bolusinjectie worden gegeven, stapsgewijs ophogen.
Ernstige pijn: toediening dmv PCA pomp
  • Intraveneus
    • 5 jaar tot 18 jaar
      [5] [7]

      • 1 mg/kg morfine in 50 ml NaCl (= 20 microg./kg/ml): Bolus van 1 ml (= 20 microg./kg), lockout interval van 10 minuten, achtergrond infusie van 0,25 ml/uur gedurende eerste 24 uur (= 5 microg./kg/uur).
Ernstige post-operatieve pijn
  • Intraveneus
    • a terme neonaat
      [4]
      • Startdosering: 25 - 50 microg./kg/dosis, éénmalig.
      • Onderhoudsdosering: 5 - 20 microg./kg/uur, continu infuus.

      • Toedienen onder bewaking.
        Bij onvoldoende effect kan de uurdosis als bolusinjectie worden gegeven, stapsgewijs ophogen.

    • 1 maand tot 18 jaar
      [4]
      • Startdosering: 50 - 100 microg./kg/dosis, éénmalig.
      • Onderhoudsdosering: 10 - 40 microg./kg/uur, continu infuus.

      • Maximale dosering voor niet-beademde patienten: 40 microg/kg/uur
        Toedienen onder bewaking.
        Bij onvoldoende effect kan de uurdosis als bolusinjectie worden gegeven, stapsgewijs ophogen.

  • Subcutaan
    • 1 maand tot 18 jaar
      [4]
      • Startdosering: 50 - 100 microg./kg/dosis, éénmalig.
      • Onderhoudsdosering: 10 - 30 microg./kg/uur, continu infuus.

      • Maximale dosering voor niet-beademde patienten: 30 microg/kg/uur
Trauma
  • Intramusculair
    • 3 maanden tot 18 jaar
      [5]
      • 0,1 mg/kg/dosis, éénmalig.
Chronische pijn
  • Oraal
    • Vertraagde afgifte
      • 2 jaar tot 7 jaar
        [5]
        • 20 mg/dag in 2 doses.

        • Bij onvoldoende effect stapsgewijs ophogen

      • 7 jaar tot 12 jaar
        [5]
        • 40 mg/dag in 2 doses.

        • Bij onvoldoende effect stapsgewijs ophogen.

      • 12 jaar tot 18 jaar
        [5]
        • 60 mg/dag in 2 doses.

        • Bij onvoldoende effect stapsgewijs ophogen.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Tablet 10 mg, 20 mg
Tablet met gereguleerde afgifte 10 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
Drank 1 mg/ml, 2 mg/ml, 5 mg/ml, 20 mg/ml
Drank "unit dose" (sulfaat-5-water) 2 mg/ml, 6 mg/ml
Inj.vlst. (hydrochloride-3-water) 0,1 mg/ml, 1 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml
Infusievlst. (hydrochloride-3-water) 1 mg/ml, 2 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml
Infusievlst. "epiduraal" (hydrochloride-3-water) 5 mg/ml, 20 mg/ml
Zetpil (hydrochloride-3-water) 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 50 mg

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Bij verminderde nierfunctie cumuleert de actieve metaboliet morfine-6-glucuronide. Dit is vooral van belang bij toediening van hoge doses en/of toediening gedurende langere tijd.

GFR 10-50 ml/min/1,73m2: een lagere dosering kan noodzakelijk zijn vanwege cumulatie van morfine-6-glucuronide

Klinische gevolgen

Symptomen van opioïdtoxiciteit zijn onder andere depressie van het centrale zenuwstelsel met bewustzijnsdaling tot coma, ademhalingsdepressie of een onregelmatig ademhalingspatroon, bradycardie, hypotensie, hypothermie, hyporeflexie, miosis, urineretentie, misselijkheid, braken, obstipatie, verwardheid, spierspasmen en convulsies.

OPIOIDEN

NATUURLIJKE OPIUMALKALOIDEN

Hydromorfon

Palladon
N02AA03

Oxycodon

Oxynorm, Oxycontin
N02AA05
N02AA59
FENYLPIPERIDINEDERIVATEN

Fentanyl (transdermaal en nasaal)

Durogesic (pleister), Instanyl, Pecfent
N02AB03
N02AB02
DIFENYLPROPYLAMINEDERIVATEN

Piritramide

Dipidolor
N02AC03
ORIPAVINEDERIVATEN

Buprenorfine

Temgesic
N02AE01
MORFINANDERIVATEN

Nalbufine

Nubain
N02AF02
OVERIGE OPIOIDEN
N02AX52

Tramadol

Tramagetic, tramal
N02AX02

Bijwerkingen bij kinderen

Ademdepressie, hypotensie, urineretentie, braken, obstipatie, jeuk.

Bijwerkingen algemeen

Vaak (1-10%): Anorexie, droge mond, buikpijn, dyspepsie, obstipatie, misselijkheid (vooral als de patiënt rondloopt) en braken (vooral in de eerste 1–2 weken van de behandeling). Verwardheid, slapeloosheid, vermoeidheid, slaperigheid, sedatie die meestal na enkele dagen afneemt, duizeligheid, hoofdpijn. Hyperhidrose, contacteczeem, urticaria, jeuk. Asthenie.

Soms (0,1-1%): allergische of anafylactische reacties. Vasodilatatie, (orthostatische) hypotensie, brady- of tachycardie, palpitaties, (overmatig) blozen. Longoedeem, ademhalingsdepressie (vooral bij i.v.- of i.m-toediening), dyspneu, bronchospasme. Urineretentie en oligurie. Spasmen van de galwegen, Ileus, smaakstoornissen. Stemmingsveranderingen, licht gevoel in het hoofd, vertigo, agitatie, eu- of dysforie, somberheid, hallucinaties, nachtmerries, verhoogde intracraniële druk. Visusstoornissen (miose, dubbelzien), convulsies, hypertonie, paresthesie, evenwichtsstoornis, syncope, rillingen, koorts. Urticaria. Malaise, perifeer oedeem. Amenorroe, libidoverlies, erectiestoornis. Geestelijke en lichamelijke afhankelijkheid. Pijn op de toedieningsplaats.

Zelden (0,01-0,1%): hypothermie. Verminderde geestelijke en motorische activiteit. Jeuk. Verlengde partusduur.

Gemeld zijn: abnormale gedachten, geheugen- en concentratiestoornissen, afhankelijkheid, verminderde hoestreflex, allodynie, hyperalgesie, hyperhidrose, (neonataal) abstinentiesyndroom, bewegingsstoornissen, spierrigiditeit, myoclonus, veranderingen in leverenzymen, biliair spasme.

Ontwenningsverschijnselen zijn o.a. pijn, tremor, rustelozebenen-syndroom, diarree, abdominale koliek, misselijkheid, griepachtige verschijnselen, tachycardie, mydriase, dysfore stemming, angst en prikkelbaarheid.

Na epiduraal gebruik zijn misselijkheid, braken, sedatie, urineretentie, jeuk (vooral bij jonge patiënten na een hoge dosis) en ademhalingsdepressie gemeld.

Te snelle intraveneuze toediening kan de frequentie van bijwerkingen verhogen.

Bijwerkingen retard tabletten:

Zeer vaak (> 10%): sedering, licht gevoel in het hoofd, onvaste gang, obstipatie, misselijkheid.. Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie, duizeligheid, koliek, buikpijn, braken, droge mond, anorexie, euforie, stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, slapeloosheid, nachtmerries, asthenie, hoofdpijn, zweten, jeuk, huiduitslag, bradycardie, palpitaties, opvliegers spasmen. Soms (0,1-1%): ademhalingsdepressie, bronchospasme, dyspneu, pulmonaal oedeem, vertigo, syncope, visusstoornissen (miosis, dubbelzien, wazig zien), blozen, koude rillingen, koorts, malaise, convulsies, hypertonie, paresthesie, stijging van leverenzymwaarden, perifeer oedeem, urineretentie, urticaria, dyspepsie, smaakstoornissen, ileus, allergische reactie inclusief anafylactische reactie.

Verder kunnen optreden verwardheid, abnormale gedachten, rusteloosheid, dysforie, gewenning en afhankelijkheid, hyperalgesie, verminderd libido, hartaanval, tachycardie, hypertensie, shock, coma, apneu, laryngospasme, ademstilstand, spasmen van de galwegen, amenorroe, libidoverlies, erectiele disfunctie, SIADH.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contra-indicatie algemeen

  • acute ademhalingsdepressie; astma en chronisch obstructieve longziekten, overmatige aanwezigheid van bronchussecreet of cyanose;
  • hersentrauma, schedelletsel, verhoogde intracraniële druk; delirium tremens, alcoholisme, angst of agitatie tijdens het effect van alcohol of hypnotica; coma, therapieresistente convulsieve aandoeningen;
  • operaties aan gal en galwegen, paralytische ileus, galkolieken, acute leverziekten, ernstige abdominale pijn, peritonitis.

Bij retard tablet:
Ademhalingsdepressie. Astma en chronisch obstructieve longziekten, obstructieve luchtweginfecties, cyanose. Hersentrauma, schedelletsel, verhoogde intracraniële druk. Alcoholisme, delirium tremens. Coma, convulsieve aandoeningen. Ileusverschijnselen, acute leverziekte, galkolieken na galwegoperaties. Niet gebruiken 24 uur voor of na operatieve ingrepen. Terughoudendheid is geboden bij cardiovasculaire aandoeningen, toxische psychose, verminderde ademreserve zoals bij emfyseem, kyfoscoliose en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Bij kinderen van 1 tot 6 maanden (a terme), prematuren tot de leeftijd van 1 jaar, bij aanwezige luchtweg-, nier/lever- of neuromusculaire ziekten of bij gelijktijdige gebruik van sedativa, is bewaking van de ademhaling noodzakelijk.
Voor chronische pijn behandeling morfine retard altijd voorschrijven in combinatie met een laxans.
De retard tablet niet fijnmalen.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

Wees voorzichtig bij: verminderde respiratoire functie zoals bij emfyseem, ernstige bronchiale astma, ernstig cor pulmonale, overmatige slijmvorming in de luchtwegen en bij ernstige obesitas; bij verhoogde intracraniële druk; bij cardiovasculaire aandoeningen, hypotensie gepaard gaand met hypovolemie, shockverschijnselen; onbehandeld myxoedeem of toxische psychose; galwegaandoeningen, pancreatitis, inflammatoire darmziekten; delirium tremens, alcoholintoxicatie; prostaathyperplasie; convulsieve aandoeningen; myasthenia gravis. Bij ernstige lever- en nierfunctiestoornis, hypothyroïdie, en bij kinderen en ouderen moet de dosering worden aangepast (zie ook Dosering). Uiterste voorzichtigheid betrachten bij patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie en het vermoeden van gastro-intestinale lediging.

Ernstige intra-abdominale complicaties, zoals een darmperforatie, kunnen gemaskeerd worden door het analgetische effect van morfine.

Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. De kans hierop is groter bij langduriger gebruik en hogere doses. Wees voorzichtig bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten, bv. bij een voorgeschiedenis van alcohol- of drugsmisbruik.

Bij staken van de behandeling langzaam afbouwen om ontwenningsverschijnselen te voorkomen.

Bij het optreden van opioïde-geïnduceerde hyperalgesie die niet reageert op verdere dosisverhoging zo nodig de dosering verlagen of overschakelen op een ander opioïde.

Het gebruik dient 24 uur vóór een operatie die de pijnoorzaak wegneemt, te worden gestaakt. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast. Alleen gebruiken na een abdominale operatieve ingreep bij normale darmfunctie. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie 0,1–0,2 mg naloxon i.v. worden toegediend; zo nodig na 2–3 minuten herhalen tot gewenst effect intreedt. Deze dosering kan na 45–90 minuten worden herhaald.

Bij vermoeden van paralytische ileus de behandeling staken.

Opioïden kunnen reversibele bijnierinsufficiëntie veroorzaken, waarvoor controle en eventueel vervangingstherapie met glucocorticoïden nodig zijn. Symptomen zijn misselijkheid, braken, verlies van eetlust, vermoeidheid, zwakte, duizeligheid en lage bloeddruk.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of hypothalamus hypofysaire gonade as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan stijgen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen dalen. Symptomen zijn o.a. een verminderd libido, seksuele disfunctie en amenorroe.

Te snelle intraveneuze toediening kan de frequentie van bijwerkingen verhogen; ernstige ademhalingsdepressie, apneu, hypotensie, perifere circulatoire collaps, rigiditeit van de borstkaswand, hartstilstand en anafylactoïde reacties zijn gemeld. Bij i.v. of epidurale toediening, een opiaatantagonist zoals naloxon en voorzieningen voor zuurstoftoediening en controle van de ademhaling beschikbaar houden

Morfine kan histamine vrijmaken; houd hiermee rekening bij patiënten met astma of allergie.

Herhaalde intrathecale toediening wordt ontraden vanwege het risico van sepsis.

Er is een mogelijk verband tussen het optreden van acuut borstsyndroom en morfinegebruik tijdens een vaso-occlusieve crisis, bij patiënten met sikkelcelziekte.

Bij retard tablet:
Bij ernstig gestoorde lever- en nierfunctie, prostaathyperplasie, hypothyroïdie, en bij kinderen en ouderen moet de dosering worden aangepast; overmatig gebruik kan ademhalingsdepressie geven. Wees Voorzichtig bij een verhoogde intracraniële druk, onbehandeld myxoedeem, shock, hypotensie met hypovolemie, ernstige cor pulmonale, galwegaandoeningen en pancreatitis. Morfine kan de convulsiedrempel verlagen. Hyperalgesie die niet reageert op verdere dosisverhoging kan optreden met name bij hoge doseringen. Verlaging van de dosering of overschakeling op een ander opioïd kan nodig zijn. Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten is voorzichtigheid geboden. Bij staken geleidelijk afbouwen om ontwenningsverschijnselen (rillingen, geeuwen, mydriasis, tranenvloed, loopneus, spiertrillingen, zweten, angst, agitatie, slapeloosheid) te voorkomen. Het gebruik dient 24 uur vóór een operatie die de pijnoorzaak wegneemt, te worden gestaakt. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast; toepassing ter bestrijding van postoperatieve pijn is de eerste 24 uur niet aan te bevelen. Bij acute buik bemoeilijkt morfine de diagnose. Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden kunnen daarvan hinder ondervinden.

Interacties

Relevant:
Afname morfine: de concentratie daalt door lopinavir en ritonavir.

Niet relevant:
Afname morfine: de concentratie daalt door rifampicine.

Niet beoordeeld:
Bij gelijktijdig gebruik van morfine met een orale P2Y12-trombocytenaggregatieremmer (als clopidogrel en ticagrelor) neemt de werkzaamheid van de P2Y12-trombocytenaggregatieremmer af.

Interacties opoiden algemeen:

Relevant: bij combinatie van fentanyl, oxycodon, pethidine of tramadol met de niet-selectieve MAO-remmers fenelzine en tranylcypromine is serotonerge toxiciteit gemeld (onder andere opwinding, spierrigiditeit, hyperpyrexie, zweten, bewusteloosheid, soms ademhalingsdepressie en hypotensie). Combinatie van fentanyl of pethidine met fenelzine en tranylcypromine moet worden vermeden; bij oxycodon en tramadol moet men bedacht zijn op de symptomen.

Bij combinatie van pethidine met moclobemide of selegiline is serotonerge toxiciteit gemeld.

Bij toevoeging van een partiële agonist/antagonist, waaronder ook het ontwenningsmiddel nalmefeen, kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. De combinatie moet worden vermeden. In geval van buprenorfinepleister kan het omgekeerde wel: een opioïdagonist kan worden toegevoegd aan een buprenorfinepleister bij chronische hevige pijn.

Naloxon en naltrexon zijn antagonisten van opioïden; bij combinatie kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Toevoeging van naloxon of naltrexon aan een opioïd wordt ontraden, tenzij naloxon of naltrexon bewust wordt toegepast als antidotum bij overdosering van een opioïd. Andersom kan bij toevoeging van een opioïd aan naloxon of naltrexon acute ademnood optreden.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie van niet-selectieve MAO-remmers met opioïden anders dan fentanyl, oxycodon, pethidine of tramadol; de meeste fabrikanten ontraden echter het gebruik tijdens of binnen 2 weken na behandeling met niet-selectieve MAO-remmers.

Er is ook onvoldoende onderbouwing voor interactie van moclobemide, rasagiline of selegiline met opioïden anders dan pethidine.

Niet beoordeeld: bij combinatie met hydroxyboterzuur is het risico op ademhalingsdepressie en centraal-depressieve effecten verhoogd. De combinatie wordt afgeraden.



Referenties

  1. Rademaker C.M.A. et al, Geneesmiddelen-formularium voor Kinderen, 2007
  2. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 1-4-2022, Geraadpleegd 28-11-13
  3. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 1-4-2022, Geraadpleegd 28-11-13
  4. CBO, Richtlijn Postoperatieve Pijn, www.diliguide.nl, 2013, 176-178, http://www.diliguide.nl/document/2995/postoperatieve-pijnstilling.html
  5. NVK, Richtlijn pijnmeting en behandeling pijn bij kinderen, www.nvk.nl, 2007, 99, http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/Pijnmetingenbehandelingvan/tabid/348/language/nl-NL/Default.aspx
  6. Werkgroep Neonatale Farmacologie NVK sectie Neonatologie, Expert opinie, 13 november 2018
  7. Zernikow, B., Hechler, T., Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen, Deutsches Ärzteblatt, 2008

Wijzigingen

  • 02 juli 2019 15:16: Doseeradvies voor neonates toegevoegd op basis van expert opinie Werkgroep neonatale farmacologie
  • 22 februari 2018 13:05: IV doseringen in mcg/kg/uur ipv mg/kg/dag
  • 17 november 2017 10:14: Wijziging Doseeradviezen in mg/kg/dag ipv mg/kg/uur, zodat in hele monografie doseeradviezen in zelfde format weergegeven worden.
  • 04 oktober 2016 10:13: Diverse toedieningsvormen met lage sterktes als beschikbare toedieningsvorm toegevoegd

Therapeutic Drug Monitoring


Overdosering