Label dosisadvies Kinderformularium

On-label

Toon SmPC tekst

Eigenschappen

Farmacokinetiek

Vandenbossche et al. 2015 vond de volgende (mean±SD) farmacokinetische parameters na orale toediening (tabletten) van gemiddeld 1,5 mg/kg/dosis elke 6 uur gedurende 3 dagen:

	7-11 jaar (n=6)	12-16 jaar (n=11)
Cmax tramadol (ng/ml)	362±94	242±116
Cmax actieve O-desmethylmetaboliet (ng/ml)	89±40	89±33
Tmax tramadol (uur)	1,7±0,5	1,9±0,8
Tmax actieve O-desmethylmetaboliet (uur)	1,8±0,8	2,1±1,0
Cl (ml/min/kg)	8,2±1,0	9,7±3,3

Payne et al. 2002 vond daarnaast de volgende (mean±SD) farmacokinetische parameters na eenmalige orale toediening (druppels) van 1,5 mg/kg aan 24 kinderen van 4 tot 7 jaar:

Cmax actieve O-desmethylmetaboliet (ng/ml)	37,5±5,2
Tmax tramadol (min)	<30
Tmax actieve O-desmethylmetaboliet (uur)	4,5±1,5
T½ tramadol (uur)	3,6±1,1
T½ actieve O-desmethylmetaboliet (uur)	5,8±1,7
Cl (ml/min/kg)	5,6±2,7
Vd (l/kg)	4,1±1,2

De volgende farmacokinetische parameters werden gevonden in de studie van Zwaveling et al. 2004 bij 12 kinderen 1-6 jaar die eenmalig 1-1,9 mg/kg tramadol rectaal kregen toegediend na inductie van anesthesie:

Cmax (ng/ml) (Mean±SD)	200±60
Tmax (uur) (Mean±SD)	2,4±1,0
T½ (uur) (Mean±SEM)	4,3±0,2
Cl (ml/min) (Mean±SEM)	273±25

In deze studie van Zwaveling et al. 2004 was de Cmax (mean±SD) van de actieve O-desmethylmetaboliet 35±15 ng/ml; deze werd bereikt na 3,9±1,1 uur.

 

Doseringen

Pijn

Oraal Normaal preparaat (geen gereguleerde of verlengde afgifte) 1 jaar tot 12 jaar [1] [4] 1 - 2 mg/kg/dosis op basis van effect en tolerantie zo nodig max 4 dd.. Max: 8mg/kg/dag, maar niet hoger dan 400 mg/dag. Maximale dosering per gift: 100 mg/dosis. 12 jaar tot 18 jaar [1] [4] 50 - 100 mg/dosis op basis van effect en tolerantie max 4 dd.. Max: 400 mg/dag. Gereguleerde afgifte 12 jaar tot 18 jaar [7] [8] 50 - 100 mg/dosis op basis van effect en tolerantie geleidelijk ophogen tot 150-200 mg 2 dd.. Max: 400 mg/dag. De “once daily” tabletten: 200 mg 1dd, op basis van effect en tolerantie geleidelijk verhogen tot max. 400 mg/dag Rectaal 12 jaar tot 18 jaar [4] 100 mg/dosis op basis van effect en tolerantie max 4 dd.. Intraveneus 1 jaar tot 12 jaar [4] [12] [13] [14] 1 - 2 mg/kg/dosis zo nodig op basis van effect en tolerantie.. Max: 8mg/kg/dag, maar niet hoger dan 400 mg/dag.  . Alternatief: continu infuus: 0,5-1 mg/kg als bolus, dan 0,1-0,25 mg/kg/uur continu infuus, max 400 mg/dag 12 jaar tot 18 jaar [4] [12] [13] [14] 50 - 100 mg/dosis zo nodig op basis van effect en tolerantie.. Max: 400 mg/dag.  . Alternatief: continu infuus: 0,5-1 mg/kg als bolus, dan 0,1-0,25 mg/kg/uur continu infuus, max 400 mg/dag

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2

Dosisaanpassing is niet nodig

GFR 30-50 ml/min/1.73 m2

Dosisaanpassing is niet nodig

GFR 10-30 ml/min/1.73 m2

100 % van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 12 uur

GFR < 10 ml/min/1.73 m2

Een algemeen advies kan niet worden gegeven.

• ZENUWSTELSEL
• ANALGETICA

OPIOIDEN

NATUURLIJKE OPIUMALKALOIDEN
	Hydromorfon Palladon	N02AA03
	Morfine Oramorph, Kapanol, MS Contin, Sendolor	N02AA01
	Oxycodon Oxynorm, Oxycontin	N02AA05
	Paracetamol + codeine	N02AA59

FENYLPIPERIDINEDERIVATEN
	Fentanyl (transdermaal en nasaal) Durogesic (pleister), Instanyl, Pecfent	N02AB03
	Pethidine	N02AB02

DIFENYLPROPYLAMINEDERIVATEN
	Piritramide Dipidolor	N02AC03

ORIPAVINEDERIVATEN
	Buprenorfine Temgesic	N02AE01

MORFINANDERIVATEN
	Nalbufine Nubain	N02AF02

OVERIGE OPIOIDEN
	Paracetamol + tramadol Zaldiar	N02AX52

Bijwerkingen bij kinderen

Misselijkheid, braken en hoofdpijn. 

Bijwerkingen algemeen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Asthenie.

Vaak (1-10%): obstipatie, braken. Droge mond, hyperhidrose. Verwardheid, hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid. Vasodilatatie (door verhoogde serotoninespiegels).

Soms (0,1-1%): druk op de maag en vol gevoel, braakneigingen, diarree. Orthostatische hypotensie of cardiovasculaire collaps (m.n. bij snelle i.v.-toediening of patiënten met stress), cardiovasculaire deregulering (palpitaties, tachycardie). Vermoeidheid. Huiduitslag, jeuk, urticaria, erytheem.

Zelden (0,01-0,1%): dyspneu, allergische reacties (bv. bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Bradycardie, hypertensie. Wazig zien, miose, mydriase. Stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, angst, nachtmerries, slaapstoornissen, delirium, cognitieve en sensorische stoornissen, tremor, paresthesieën, motorische slapte, coördinatiestoornis, syncope, convulsies. Eetlustveranderingen. Mictiestoornissen (o.a. dysurie, urineretentie). Stijging van leverenzymwaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): vertigo, ataxie. Myocardischemie, ECG-afwijkingen. Ademhalingsdepressie kan optreden. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Smaakstoornissen, hik.

Verder zijn gemeld: spraakstoornissen, hypoglykemie. Tolerantie en psychische en fysieke afhankelijkheid kunnen optreden. Neonataal abstinentiesyndroom.

Na staken van behandeling met tramadol: ontwenningsverschijnselen als agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, trillen en gastro-intestinale symptomen. Zeer zelden (< 0,01%): paniekaanvallen, ernstige angst, hallucinaties, paresthesieën, tinnitus en ongebruikelijke symptomen van het CZS (verwardheid, wanen, depersonalisatie, derealisatie en paranoia).

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Contraindicaties bij kinderen

• Bij doseringen > 200 mg de bruistablet niet gebruiken bij kinderen met fenylketonurie.
• Postoperatieve pijnstilling na tonsillectomie in de thuissituatie.

Contra-indicatie algemeen

• acute ademdepressie;
• ongecontroleerde epilepsie;
• acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, analgetica, opioïden of andere psychotrope geneesmiddelen;
• ontwenningsverschijnselen bij verslaafden;
  
  

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Kinderen hebben een grotere kans op ademhalingsdepressie bij het gebruik van tramadol bij alle ingrepen/condities waarbij de luchtweg op enige wijze gehinderd zou kunnen zijn (FDA safety announcement 20-4-2017, Anderson et al 2017).

De druppelvloeistof heeft een concentratie van 100 mg/ml; dit betekent dat 1 druppel 2,5 mg tramadol bevat.

Bij chronische pijn altijd voorschrijven in combinatie met een laxans.

Bij optreden van ernstige bijwerkingen of wanneer het effect uitblijft kan er sprake zijn van een afwijkend geneesmiddelmetabolisme. CYP2D6 kan de variatie in respons bepalen. Genotypering kan overwogen worden.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

Tramadol kan, vooral bij langdurig gebruik, gewenning, psychische en fysische afhankelijkheid veroorzaken. Daarom dient bij patiënten die neigen tot medicijnmisbruik of -afhankelijkheid, de behandeling met tramadol kort en intermitterend te zijn. Gebruik bij verslavingsgevoelige patiënten is niet aan te bevelen, tenzij een zeer strikte medicatiecontrole wordt uitgevoerd.

Bij gebruik van tramadol in therapeutische doseringen zijn onthoudingsverschijnselen gemeld (1:8000). Na (langdurig) gebruik de dosering langzaam afbouwen.

Wees voorzichtig bij hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock, voorgeschiedenis van convulsieve aandoeningen, ernstige obstructieve longaandoeningen (astma, COPD), ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden) en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen.

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen kunnen optreden, zoals centrale slaapapneu. Overweeg verlaging van de opioiddosering.

Tramadol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6. Bij ontbreken van dit enzym wordt onvoldoende analgetisch effect bereikt; bij 'ultrarapid metabolizers' kan opioïde toxiciteit optreden bij normale doses.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of de hypothalamus hypofysaire gonadale as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan toenemen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen afnemen.

Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.

Bij toepassing bij acute pijn ermee rekening houden dat het analgetisch effect circa een uur later inzet (i.v. wel sneller).

In therapeutische doseringen zijn convulsies gerapporteerd; bij doseringen hoger dan de aanbevolen maximale dosering (400 mg/dag) neemt de kans op convulsies toe. Epilepsiepatiënten zorgvuldig monitoren.

Bij homozygote patiënten met fenylketonurie moet bij gebruik van de bruistabletten de hoeveelheid aspartaam worden doorberekend in het voedingsvoorschrift.

Interacties

Relevant:
Bij combinatie met duloxetine, fenelzine, SSRI's, tranylcypromine, venlafaxine of vortioxetine is in enkele gevallen serotonerge toxiciteit gemeld.

Niet relevant:
De plasmaconcentratie daalt door rifampicine.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met carbamazepine.

Niet beoordeeld:
Er zijn incidentele meldingen van een versterkte werking van VKA's die mogelijk verband houden met gebruik van tramadol.
De digoxineconcentratie kan stijgen door tramadol.

Interacties opoiden algemeen
Relevant: bij combinatie van fentanyl, oxycodon, pethidine of tramadol met de niet-selectieve MAO-remmers fenelzine en tranylcypromine is serotonerge toxiciteit gemeld (onder andere opwinding, spierrigiditeit, hyperpyrexie, zweten, bewusteloosheid, soms ademhalingsdepressie en hypotensie). Combinatie van fentanyl of pethidine met fenelzine en tranylcypromine moet worden vermeden; bij oxycodon en tramadol moet men bedacht zijn op de symptomen.

Bij combinatie van pethidine met moclobemide of selegiline is serotonerge toxiciteit gemeld.

Bij toevoeging van een partiële agonist/antagonist, waaronder ook het ontwenningsmiddel nalmefeen, kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. De combinatie moet worden vermeden. In geval van buprenorfinepleister kan het omgekeerde wel: een opioïdagonist kan worden toegevoegd aan een buprenorfinepleister bij chronische hevige pijn.

Naloxon en naltrexon zijn antagonisten van opioïden; bij combinatie kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Toevoeging van naloxon of naltrexon aan een opioïd wordt ontraden, tenzij naloxon of naltrexon bewust wordt toegepast als antidotum bij overdosering van een opioïd. Andersom kan bij toevoeging van een opioïd aan naloxon of naltrexon acute ademnood optreden.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie van niet-selectieve MAO-remmers met opioïden anders dan fentanyl, oxycodon, pethidine of tramadol; de meeste fabrikanten ontraden echter het gebruik tijdens of binnen 2 weken na behandeling met niet-selectieve MAO-remmers.

Er is ook onvoldoende onderbouwing voor interactie van moclobemide, rasagiline of selegiline met opioïden anders dan pethidine.

 

Referenties

1. Nederlandse Vereniging voor Anesthesie (NVA), Richtlijn postoperatieve pijn, 2012
2. ZorgInstituut Nederand, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 01 juli 2021
3. Informatorium Medicamentorum, (Interacties, nierfunctiestoornissen), Geraadpleegd 01 juli 2021
4. Grünenthal BV, SPC Tramal (RVG 15513/15511/15510) 26-01-2020, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
5. FDA, FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women, https://www.fda.gov, 2017
6. Anderson BJ et al. , Tramadol: keep calm and carry on, Paediatr Anaesth, 2017 , Aug;27(8), 785-788
7. Grünenthal B.V., SmPC Tramal retard (RVG 22361/22362/22363) 16-01-2020, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
8. Mundipharma Pharmaceuticals B.V., SmPC Tramagetic (RVG 22232/22233/22234/22235) 13-04-2018, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
9. Payne, K. A., et al. , Pharmacokinetics of oral tramadol drops for postoperative pain relief in children aged 4 to 7 years--a pilot study, 2002, Anesth Prog , 49 (4), 109-12
10. Vandenbossche, J., et al. , Single- and multiple-dose pharmacokinetic studies of tramadol immediate-release tablets in children and adolescents., Clin Pharmacol Drug Dev, 2015, 4 (3), 184-92
11. Zwaveling, J., et al. , Pharmacokinetics of rectal tramadol in postoperative paediatric patients, Br J Anaesth, 2004, 93 (2), 224-7
12. Chiaretti, A., et al. , Preemptive analgesia with tramadol and fentanyl in pediatric neurosurgery., Childs Nerv Syst, 2000, 16 (2), 93-9; discussion 100
13. Griessinger, N., et al. , Tramadol infusion for pain therapy following bladder exstrophy surgery in pediatric wards, Urologe A , 1997, 36 (6), 552-6
14. Moyao-García, D., et al. , A pilot study of nalbuphine versus tramadol administered through continuous intravenous infusion for postoperative pain control in children, 2009, Acta Biomed, 80 (2), 124-30

Wijzigingen

• 01 juli 2021 16:25: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van tramadol is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van PK data, een toevoeging van een doseeradvies voor produkten met vertraagde afgifte en een toevoeging van een waarschuwing tav afwijkend geneesmiddelmetabolisme.
• 02 november 2017 08:25: contra-indicatie postoperatieve pijnstilling in thuissituatie na tonsillectomie toegevoegd op basis van expert opinie NVA sectie kinderanesthesiologie
• 26 september 2017 16:56: Waarschuwing n.a.v. FDA safety announcement over ademhalingsdepressie

Therapeutic Drug Monitoring

Overdosering