Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

Tramadol wordt gemetaboliseerd in de actieve metaboliet O-desmethyltramadol (M1) door CYP2D6 en in N-desmethyltramadol (M2) door CYP2D6 en CYP3A4.

Neonaten en zuigelingen (< 1 jaar)
De vormingssnelheid van O-desmethyltramadol via CYP2D6 neemt toe tijdens de neonatale periode en bereikt volwassen CYP2D6 activiteitsniveaus rond de leeftijd van 1 jaar. Daarnaast kunnen de onvolgroeide glucuronidatie (bijv. UGT2B7) en nierfunctie leiden tot een tragere eliminatie en accumulatie van O-desmethyltramadol bij kinderen jonger dan 1 jaar, vooral in de eerste week van het postnatale leven.

In een populatie-PK-studie van Allegaert et. al. 2005 werden de volgende leeftijdsgerelateerde PK-parameters voorspeld op basis van covariate modellen (Allegaert 2005):

Leeftijd (gewicht (kg)1)	25 wkn PCA (0.6 kg)	30 wkn PCA (1.3 kg)	35 wkn PCA (2.5 kg)	40 wkn PCA (3.3 kg)	45 wkn PCA (4.5 kg)	50 wkn PCA (5.5 kg)	60 wkn PCA (7,5kg)	1 jr PNA (10kg)	3 jr PNA (14kg)	Volwassene (70kg)
Cl (ml/min/kg)	4.32	7.08	8.12	8.96	9.19	9.4	9.32	9.22	8.54	5.71
Central Vd (L/kg)	3.66	3.51	3.38	3.26	3.15	3.05	2.88	2.54	2.18	2.13
Peripheral Vd (L/kg)	0.57	0.57	0.57	0.57	0.57	0.57	0.57	0.57	0.57	0.57

1. Gewicht wordt geschat binnen elke leeftijdsgroep, gebaseerd op gewicht van deelnemers binnen onderzoeken tot 50 weken PCA.
PCA= postconceptionele leeftijd
PNA = postnatale leeftijd

1 jaar tot 16 jaar
De farmacokinetiek van tramadol en O-desmethyltramadol na enkelvoudige en meervoudige orale toediening was in het algemeen vergelijkbaar met die bij volwassenen wanneer de dosis werd gecorrigeerd op basis van lichaamsgewicht, maar met een hogere inter-subject correlatievariabiliteit bij kinderen ≤8 jaar (SmPC Tramal injectievloeistof 01/2022)

Referentie	Toedieningsweg	Dosis	Populatie	CL (ml/min/kg) Tramadol	Vd  (l/kg)	Tramadol			actieve O-desmethyl-metaboliet
						Cmax (ng/ml) (gemiddelde+SD)	Tmax (h) (gemiddelde+SD)	T ½ (uur)	Cmax (ng/ml) (gemiddelde+SD)	Tmax (uur) (gemiddelde+SD)	T ½ (uur)
Vandenbosche et al. 2015	Oraal  (immediate release tablets)	gemiddeld 1.5mg/kg/dosis elke 6 uur gedurende 3 dagen	7-11 jaar (n=6)	8,2±1,0		362±94	1,7±0,5		89±40	1,8±0,8
			12-16 jaar (n=11)	9,7±3,3		242±116	1,9±0,8		89±33	2,1±1,0
Payne et al. 2002	oraal (enkele toediening, druppels )	1.5 mg/kg	4-7 jaar (n=24)	5,6±2,7	4,1±1,2		< 0,5	3,6±1,1	37,5±5,2	4,5±1,5	5,8±1,7
Zwaveling et al. 2004 1	Rectaal (enkele toediening)	1-1.9 mg/kg	1-6 jaar (n=12)	15.5	6.1	200±60	2,4±1,0	4,3±0,22	35±15	3,9±1,1

1. De leeftijdsgerelateerde PK-parameters werden voorspeld in populatie-PK-onderzoek.
2. (gemiddelde±SEM)

Label dosisadvies Kinderformularium

< 1 jaar: Off-label
≥ 1 jaar: On-label

Toon SmPC tekst Toon SmPC tekst

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Pijn

Oraal Normaal preparaat (geen gereguleerde of verlengde afgifte) 1 jaar tot 12 jaar [1] [2] 1 - 2 mg/kg/dosis op basis van effect en tolerantie zo nodig max 4 dd. Max: 8mg/kg/dag, maar niet hoger dan 400 mg/dag. Maximale dosering per gift: 100 mg/dosis. 12 jaar tot 18 jaar [1] [2] 50 - 100 mg/dosis op basis van effect en tolerantie max 4 dd.. Max: 400 mg/dag. Gereguleerde afgifte 12 jaar tot 18 jaar [5] [6] 50 - 100 mg/dosis op basis van effect en tolerantie geleidelijk ophogen tot 150-200 mg 2 dd. Max: 400 mg/dag. De “once daily” tabletten: 200 mg 1dd, op basis van effect en tolerantie geleidelijk verhogen tot max. 400 mg/dag Rectaal 12 jaar tot 18 jaar [2] 100 mg/dosis op basis van effect en tolerantie max 4 dd. Intraveneus Preterme neonaten Zwangerschapsduur < 34 weken [13] [14] [15] 1 - 2 mg/kg/dosis zo nodig op basis van effect, veiligheid en tolerantie. Max: 8 mg/kg/dag.  . Alternatief: 1-2 mg/kg gedurende 30 min, daarna 0,1 - 0,15 mg/kg/uur als continue infusie. Max. 8 mg/kg/dag Preterme neonaten Zwangerschapsduur ≥ 34 weken 1 - 2 mg/kg/dosis zo nodig op basis van effect, veiligheid en tolerantie. Max: 8 mg/kg/dag. Alternatief: 1-2 mg/kg gedurende 30 min, daarna 0,1 - 0,2 mg/kg/uur als continue infusie. Max. 8 mg/kg/dag A terme neonaten en kinderen 1 maand tot 1 jaar [10] [13] [14] [15] [16] 1 - 2 mg/kg/dosis zo nodig op basis van effect, veiligheid en tolerantie. Max: 8 mg/kg/dag.  . Alternatief: 1-2 mg/kg gedurende 30 min, daarna 0,1 - 0,2 mg/kg/uur als continue infusie. Max. 8 mg/kg/dag 1 jaar tot 12 jaar [2] [10] [11] [12] 1 - 2 mg/kg/dosis zo nodig op basis van effect en tolerantie.. Max: 8mg/kg/dag, maar niet hoger dan 400 mg/dag.  . Alternatief: continu infuus: 0,5-1 mg/kg als bolus, dan 0,1-0,25 mg/kg/uur continu infuus, max 400 mg/dag 12 jaar tot 18 jaar [2] [10] [11] [12] 50 - 100 mg/dosis zo nodig op basis van effect en tolerantie.. Max: 400 mg/dag.  . Alternatief: continu infuus: 0,5-1 mg/kg als bolus, dan 0,1-0,25 mg/kg/uur continu infuus, max 400 mg/dag

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2

Dosisaanpassing is niet nodig

GFR 30-50 ml/min/1.73 m2

Dosisaanpassing is niet nodig

GFR 10-30 ml/min/1.73 m2

100 % van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 12 uur

GFR < 10 ml/min/1.73 m2

Een algemeen advies kan niet worden gegeven.

Bijwerkingen bij kinderen

Misselijkheid, braken en hoofdpijn. 

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Asthenie.

Vaak (1-10%): obstipatie, braken. Droge mond, hyperhidrose. Verwardheid, hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid. Vasodilatatie (door verhoogde serotoninespiegels).

Soms (0,1-1%): druk op de maag en vol gevoel, braakneigingen, diarree. Orthostatische hypotensie of cardiovasculaire collaps (m.n. bij snelle i.v.-toediening of patiënten met stress), cardiovasculaire deregulering (palpitaties, tachycardie). Vermoeidheid. Huiduitslag, jeuk, urticaria, erytheem.

Zelden (0,01-0,1%): dyspneu, allergische reacties (bv. bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Bradycardie, hypertensie. Wazig zien, miose, mydriase. Stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, angst, nachtmerries, slaapstoornissen, delirium, cognitieve en sensorische stoornissen, tremor, paresthesieën, motorische slapte, coördinatiestoornis, syncope, convulsies. Eetlustveranderingen. Mictiestoornissen (o.a. dysurie, urineretentie). Stijging van leverenzymwaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): vertigo, ataxie. Myocardischemie, ECG-afwijkingen. Ademhalingsdepressie kan optreden. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Smaakstoornissen, hik.

Verder zijn gemeld: spraakstoornissen, hypoglykemie. Tolerantie en psychische en fysieke afhankelijkheid kunnen optreden. Neonataal abstinentiesyndroom.

Na staken van behandeling met tramadol: ontwenningsverschijnselen als agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, trillen en gastro-intestinale symptomen. Zeer zelden (< 0,01%): paniekaanvallen, ernstige angst, hallucinaties, paresthesieën, tinnitus en ongebruikelijke symptomen van het CZS (verwardheid, wanen, depersonalisatie, derealisatie en paranoia).

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Contraindicaties bij kinderen

• Bij doseringen > 200 mg de bruistablet niet gebruiken bij kinderen met fenylketonurie.
• Postoperatieve pijnstilling na tonsillectomie en adenoidectomie in de thuissituatie.

Contra-indicatie algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

• acute ademdepressie;
• ongecontroleerde epilepsie;
• acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, analgetica, opioïden of andere psychotrope geneesmiddelen;
• ontwenningsverschijnselen bij verslaafden;
  
  

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Kinderen hebben een grotere kans op ademhalingsdepressie bij het gebruik van tramadol bij alle ingrepen/condities waarbij de luchtweg op enige wijze gehinderd zou kunnen zijn (FDA safety announcement 20-4-2017, Anderson et al 2017).

Orale toediening
Wees voorzichtig met de druppelvloeistof, omdat deze een hoge concentratie heeft(100 mg/ml; dit betekent dat 1 druppel 2,5 mg tramadol bevat).

Bij chronische pijn altijd voorschrijven in combinatie met een laxans.

Farmacogenetica
Bij optreden van ernstige bijwerkingen of wanneer het effect uitblijft kan er sprake zijn van een afwijkend geneesmiddelmetabolisme. CYP2D6 kan de variatie in respons bepalen. Genotypering kan overwogen worden.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Tramadol kan, vooral bij langdurig gebruik, gewenning, psychische en fysische afhankelijkheid veroorzaken. Daarom dient bij patiënten die neigen tot misbruik of afhankelijkheid, de behandeling met tramadol kort en intermitterend te zijn. Gebruik bij verslavingsgevoelige patiënten is niet aan te bevelen, tenzij een zeer strikte medicatiecontrole wordt uitgevoerd. Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel regelmatig of de behandeling kan worden gestaakt, en of dosisaanpassing nodig is. Patiënten met een persoonlijke of een familiaire voorgeschiedenis (ouders of broers en zussen) van stoornissen in het gebruik van middelen (waaronder een stoornis in het gebruik van alcohol), huidige tabaksgebruikers of patiënten met een persoonlijke voorgeschiedenis van andere psychische stoornissen (bv. ernstige depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen) lopen een verhoogd risico op een opioïdgebruiksstoornis (OUD). Controleer de patiënt op drugzoekend gedrag, bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers op thuisarts.nl.

Bij gebruik van tramadol in therapeutische doseringen zijn onthoudingsverschijnselen gemeld. Na (langdurig) gebruik de dosering langzaam afbouwen. Zie de Handreiking afbouw opioïden en dan de Afbouwschema's in de download aldaar.

Wees voorzichtig bij hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock, voorgeschiedenis van convulsieve aandoeningen.

Wees ook voorzichtig bij ernstige obstructieve longaandoeningen (astma, COPD), ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden) en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen. Ademhalingsdepressie kan optreden.

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen kunnen optreden, zoals centrale slaapapneu en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg verlaging van de opioïddosering.

Tramadol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6. Bij ontbreken van dit enzym wordt onvoldoende analgetisch effect bereikt; bij ultra-rapid metabolizers kan opioïde toxiciteit optreden bij normale doses.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of de hypothalamus hypofysaire gonadale as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan toenemen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen afnemen.

Reversibele bijnierinsufficiëntie kan optreden. Mogelijke symptomen zijn ernstige buikpijn, misselijkheid en braken, lage bloeddruk, extreme vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsverlies. Monitoring en glucocorticosteroïdsubstitutie kunnen nodig zijn.

Serotoninesyndroom is gemeld. Mogelijke symptomen zijn veranderingen in de psychische toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale verschijnselen. Staken van de behandeling leidt meestal tot een snelle verbetering.

Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.

Bij het optreden van opioïde-geïnduceerde hyperalgesie die niet reageert op verdere dosisverhoging zo nodig de dosering verlagen. Pijn bij hyperalgesie kan kwalitatief en anatomisch verschillen van pijn die gerelateerd is aan de ziekteprogressie of doorbraakpijn die het gevolg is van opioïdtolerantie. Pijn geassocieerd met hyperalgesie is meestal meer diffuus dan de eerder bestaande pijn en minder gedefinieerd in kwaliteit.

Bij toepassing bij acute pijn ermee rekening houden dat het analgetisch effect circa een uur later inzet (i.v. wel sneller).

In therapeutische doseringen zijn convulsies gerapporteerd; bij doseringen hoger dan de aanbevolen maximale dosering (400 mg/dag) neemt de kans op convulsies toe. Epilepsiepatiënten zorgvuldig monitoren.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Relevant:
Bij combinatie met duloxetine, fenelzine, SSRI's, tranylcypromine, venlafaxine of vortioxetine is in enkele gevallen serotonerge toxiciteit gemeld.

Niet relevant:
De plasmaconcentratie daalt door rifampicine.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met carbamazepine.

Niet beoordeeld:
Er zijn incidentele meldingen van een versterkte werking van VKA's die mogelijk verband houden met gebruik van tramadol.
De digoxineconcentratie kan stijgen door tramadol.

Interacties opoiden algemeen
Relevant: bij combinatie van fentanyl, oxycodon, pethidine of tramadol met de niet-selectieve MAO-remmers fenelzine en tranylcypromine is serotonerge toxiciteit gemeld (onder andere opwinding, spierrigiditeit, hyperpyrexie, zweten, bewusteloosheid, soms ademhalingsdepressie en hypotensie). Combinatie van fentanyl of pethidine met fenelzine en tranylcypromine moet worden vermeden; bij oxycodon en tramadol moet men bedacht zijn op de symptomen.

Bij combinatie van pethidine met moclobemide of selegiline is serotonerge toxiciteit gemeld.

Bij toevoeging van een partiële agonist/antagonist, waaronder ook het ontwenningsmiddel nalmefeen, kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. De combinatie moet worden vermeden. In geval van buprenorfinepleister kan het omgekeerde wel: een opioïdagonist kan worden toegevoegd aan een buprenorfinepleister bij chronische hevige pijn.

Naloxon en naltrexon zijn antagonisten van opioïden; bij combinatie kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Toevoeging van naloxon of naltrexon aan een opioïd wordt ontraden, tenzij naloxon of naltrexon bewust wordt toegepast als antidotum bij overdosering van een opioïd. Andersom kan bij toevoeging van een opioïd aan naloxon of naltrexon acute ademnood optreden.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie van niet-selectieve MAO-remmers met opioïden anders dan fentanyl, oxycodon, pethidine of tramadol; de meeste fabrikanten ontraden echter het gebruik tijdens of binnen 2 weken na behandeling met niet-selectieve MAO-remmers.

Er is ook onvoldoende onderbouwing voor interactie van moclobemide, rasagiline of selegiline met opioïden anders dan pethidine.

 

• ZENUWSTELSEL
• ANALGETICA

OPIOIDEN

Deze pagina geeft een overzicht van geneesmiddelen uit dezelfde ATC groep. Let op: Dit betekent niet per definitie dat deze middelen onderling uitwisselbaar zijn.

NATUURLIJKE OPIUMALKALOIDEN
	Hydromorfon Palladon, Hydagelan	N02AA03
	Morfine Oramorph, Kapanol, MS Contin, Sendolor	N02AA01
	Oxycodon Oxynorm, Oxycontin	N02AA05

FENYLPIPERIDINEDERIVATEN
	Fentanyl (transdermaal en nasaal) Durogesic (pleister), Instanyl, Pecfent	N02AB03
	Pethidine	N02AB02

DIFENYLPROPYLAMINEDERIVATEN
	Piritramide Dipidolor	N02AC03

ORIPAVINEDERIVATEN
	Buprenorfine Temgesic	N02AE01

MORFINANDERIVATEN
	Nalbufine Nubain	N02AF02

OVERIGE OPIOIDEN
	Tapentadol Palexia	N02AX06

OPIOIDEN MET NIET-OPIOIDE ANALGETICA
	Paracetamol + tramadol Zaldiar	N02AJ13

Referenties

1. Nederlandse Vereniging voor Anesthesie (NVA), Richtlijn postoperatieve pijn, 2012
2. Grünenthal BV, SPC Tramal (RVG 15513/15511/15510) 26-01-2020, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
3. FDA, FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women, https://www.fda.gov, 2017
4. Anderson BJ et al. , Tramadol: keep calm and carry on, Paediatr Anaesth, 2017 , Aug;27(8), 785-788
5. Grünenthal B.V., SmPC Tramal retard (RVG 22361/22362/22363) 16-01-2020, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
6. Mundipharma Pharmaceuticals B.V., SmPC Tramagetic (RVG 22232/22233/22234/22235) 13-04-2018, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
7. Payne, K. A., et al. , Pharmacokinetics of oral tramadol drops for postoperative pain relief in children aged 4 to 7 years--a pilot study, 2002, Anesth Prog , 49 (4), 109-12
8. Vandenbossche, J., et al. , Single- and multiple-dose pharmacokinetic studies of tramadol immediate-release tablets in children and adolescents., Clin Pharmacol Drug Dev, 2015, 4 (3), 184-92
9. Zwaveling, J., et al. , Pharmacokinetics of rectal tramadol in postoperative paediatric patients, Br J Anaesth, 2004, 93 (2), 224-7
10. Chiaretti, A., et al. , Preemptive analgesia with tramadol and fentanyl in pediatric neurosurgery., Childs Nerv Syst, 2000, 16 (2), 93-9; discussion 100
11. Griessinger, N., et al. , Tramadol infusion for pain therapy following bladder exstrophy surgery in pediatric wards, Urologe A , 1997, 36 (6), 552-6
12. Moyao-García, D., et al. , A pilot study of nalbuphine versus tramadol administered through continuous intravenous infusion for postoperative pain control in children, 2009, Acta Biomed, 80 (2), 124-30
13. Allegaert K, et al., Tramadol disposition in the very young: an attempt to assess in vivo cytochrome P-450 2D6 activity., Br J Anaesth, 2005, 95(2), 231-9
14. Alencar AJ, et al., Efficacy of tramadol versus fentanyl for postoperative analgesia in neonates. , Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 2012, 97(1), F24-9
15. Olischar M, et al. , The addition of tramadol to the standard of i.v. acetaminophen and morphine infusion for postoperative analgesia in neonates offers no clinical benefit: a randomized placebo-controlled trial. , Paediatr Anaesth, 2014, 24(11), 1149-57
16. Werkgroep Neonatale Farmacologie NVK sectie Neonatologie., Expert opinion on the bases of extrapolation of data from other age groups. , 17 June 2024
17. ZorgInstituut Nederand, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 01 juli 2021
18. Informatorium Medicamentorum, (Interacties, nierfunctiestoornissen), Geraadpleegd 01 juli 2021

Wijzigingen

• 22 oktober 2024 10:54: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van tramadol bij kinderen jonger dan 1 jaar is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van een doseeradvies voor deze leeftijdsgroep, inclusief a terme en preterme neonaten, de toevoeging van PK gegevens en een uitbreiding van de waarschuwingen ten aanzien van gebruik.
• 16 juli 2021 08:13: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van tramadol is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van PK data, een toevoeging van een doseeradvies voor produkten met vertraagde afgifte en een toevoeging van een waarschuwing tav afwijkend geneesmiddelmetabolisme.
• 03 november 2017 08:56: contra-indicatie postoperatieve pijnstilling in thuissituatie na tonsillectomie toegevoegd op basis van expert opinie NVA sectie kinderanesthesiologie
• 04 oktober 2017 15:44: Waarschuwing n.a.v. FDA safety announcement over ademhalingsdepressie

Therapeutic Drug Monitoring

Overdosering