Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

In een farmacokinetische studie bij kinderen 6-15 jaar (n=10) die gedurende 2 weken 10-20 mg/dag in 1 dosis kregen, werden de volgende parameters gevonden (Mäkelä, Olkkola, and Mattila 1991):

	Range	Gemiddelde ± SD
Cmax (µg/ml)	3,6-9,8	6,5±1,8
t1/2 (uur)	21,7-40,4	32,6±6,5
Cl/F (ml/kg/uur)	2,1-5,0	3,4±1,1
V/F(ml/kg)	120-250	160±50

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Toon SmPC tekst Toon SmPC tekst

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Pijnbestrijding (onder andere bij Juveniele Idiopathische Arthritis (JIA))

Oraal 6 jaar tot 18 jaar en 15 tot 26 kg [1] [3] 10 mg/dag in 1 dosis Er is weinig ervaring met piroxicam bij kinderen. Piroxicam is daarom geen 1e keus NSAID. Piroxicam dient alleen te worden voorgeschreven door een kinderreumatoloog. 6 jaar tot 18 jaar en 26 tot 46 kg [1] [3] 15 mg/dag in 1 dosis Er is weinig ervaring met piroxicam bij kinderen. Piroxicam is daarom geen 1e keus NSAID. Piroxicam dient alleen te worden voorgeschreven door een kinderreumatoloog. 6 jaar tot 18 jaar en ≥ 46 kg [1] [3] 20 mg/dag in 1 dosis Er is weinig ervaring met piroxicam bij kinderen. Piroxicam is daarom geen 1e keus NSAID. Piroxicam dient alleen te worden voorgeschreven door een kinderreumatoloog.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2

Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd.
Als piroxicam toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van piroxicam.

GFR 30-50 ml/min/1.73 m2

Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd.
Als piroxicam toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van piroxicam.

GFR 10-30 ml/min/1.73 m2

Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd.
Als piroxicam toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van piroxicam.

GFR < 10 ml/min/1.73 m2

Een algemeen advies kan niet worden gegeven.

Klinische gevolgen

Risicofactoren zijn hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoening, oorzaken die leiden tot dehydratie (bijvoorbeeld ook zomerwarmte), gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen, zoals diuretica of RAAS-remmers.

NSAID's (inclusief COX-2-remmers) kunnen acute nierinsufficiëntie veroorzaken door verminderde nierperfusie (door hypovolemie). Normaal gesproken wordt een te sterke daling van de nierperfusie voorkomen door een verhoogde prostaglandinesynthese in de nieren; NSAID's verstoren dit compensatiemechanisme. Verminderde nierperfusie leidt bovendien tot water- en zoutretentie, met als gevolg verergering of het ontstaan van hypertensie en hartfalen.

Bij Dialyse

Hemodialyse / continue venoveneuze hemodialyse/hemo(dia)filtratie:

• restfunctie nieren (urineproductie) WEL aanwezig: gebruik vermijden om restfunctie nieren te sparen
• restfunctie nieren (urineproductie) NIET aanwezig: gebruik vermijden is niet nodig

Patiënten die dialyse ondergaan hebben een hoger bloedingsrisico, waarschijnlijk gerelateerd aan een abnormale plaatjesfunctie. Het bloedingsrisico kan extra worden verhoogd door gebruik van een LMWH aan het begin van de hemodialyse om stolling in de extracorporale circulatie te voorkomen.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Meest frequent: maag-darmstoornissen: maagzweer, perforatie of gastro-intestinale bloeding (soms fataal), misselijkheid, braken, diarree, winderigheid, obstipatie, dyspepsie, buikpijn, bloed in de ontlasting, haematemesis, stomatitis, verergering van colitis en M. Crohn.

Minder frequent: gastritis.

In zeldzame gevallen zijn gemeld: duizeligheid, hoofdpijn, slaperigheid, slapeloosheid, depressie, zenuwachtigheid, hallucinaties, stemmingsveranderingen, abnormale dromen, mentale verwarring, paresthesieën, vertigo. Onycholysis, alopecia, fotoallergische reacties, erythema multiforme, pemphigus. Anafylaxie, bronchospasmen, angio-oedeem, vasculitis, serumziekte. Agranulocytose, pancytopenie, granulocytopenie, aplastische en hemolytische anemie. Epistaxis. Hypo- of hyperglykemie, hyperkaliëmie, gewichtstoe- of –afname.

Zeer zelden zijn gemeld: Stevens-Johnsonsyndroom, toxisch epidermale necrolyse.

Verder zijn gemeld: oedeem, hypertensie, hartfalen. Gezwollen ogen, wazig zien en oogirritatie. Huiduitslag, jeuk. Reversibele verhoging van het serumureumgehalte en creatinine, interstitiële nefritis, papilnecrose, nefrotisch syndroom. Verlaagd Hb-gehalte en hematocriet, anemie. Trombocytopenie en non-trombocytopenische purpura (Henoch-Schönlein-purpura), leukopenie, eosinofilie. Gestoorde leverfunctiewaarden, ernstige leveraandoeningen en (soms fatale) hepatitis. Palpitaties, dyspneu, malaise, tinnitus, tremor, doofheid, pancreatitis.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Contra-indicatie algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

• Ulcus pepticum (actief of in de anamnese), maag-darmbloedingen (actief of in de anamnese), maag-darmperforatie.
• Gastritis en gastro-intestinale aandoeningen (colitis ulcerosa, M Crohn, maagkanker, diverticulitis).
• Ernstige allergische (huid)reactie op een geneesmiddel in de anamnese. Cerebrovasculaire of andere bloedingen.
• Optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's.
• Gecombineerde ernstige lever- en nierinsufficiëntie.
• Ernstig hartfalen.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Wees voorzichtig bij meer kans op gastro-intestinale complicaties; begin met de laagst mogelijke dosering en overweeg combinatie met beschermende middelen. Er zijn aanwijzingen dat piroxicam in vergelijking met andere NSAID's vaker ernstige maag-darmtoxiciteit veroorzaakt.

Wees voorzichtig bij mensen met hoge leeftijd, stollingsstoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen, hartfalen, hypertensie, ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire ziekte en bij risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte (o.a. diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken).

Sommige NSAID's (vooral bij langdurig gebruik en in hoge doses) zijn in verband gebracht met iets meer kans op arteriële trombose.

Bij langere therapieduur regelmatig lever- en nierfuncties controleren.

Bij keelpijn of purpura van huid of slijmvliezen het bloedbeeld controleren. Bij optreden van bloedbeeldafwijkingen, ernstige leveraandoeningen (incl. algemene verschijnselen zoals eosinofilie, huiduitslag) en bij gastro-intestinale ulceratie of bloedingen de behandeling staken.

Er zijn aanwijzingen dat bij gebruik van piroxicam overgevoeligheidsreacties en ernstige, soms fatale, huidreacties vaker optreden dan met andere NSAID's; in de meerderheid van de gevallen beginnend in de eerste maand van de behandeling. Bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken.

Bij visusklachten is oogheelkundig onderzoek gewenst.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Relevant:
De werking van VKA's wordt versterkt; gebruik van piroxicam is gecontraïndiceerd. Een uitzondering is de indicatie spondylitis ankylopoetica die niet of onvoldoende reageert op andere NSAID's. De start van piroxicam, alsmede een dosiswijziging, moet worden gemeld aan de trombosedienst.

Combinatie met cobicistat of ritonavir wordt ontraden.

Niet beoordeeld:
Colestyramine versnelt de uitscheiding door de enterohepatische kringloop te onderbreken; de klaring van piroxicam neemt met ong. 50% toe.

Interacties NSAIDS algemeen 

Relevant:
NSAID's versterken het effect van: VKA's; NSAID's verhogen het bloedingsrisico, maar dit komt niet altijd tot uiting in de INR. Bij sommige patiënten wordt ook de INR beïnvloed. Bij NSAID-gebruik tot 1 week is dit weinig relevant. NSAID's hebben bovendien een ulcerogeen effect. Bij gebruik van meer dan 3 g acetylsalicylzuur per dag kan acetylsalicylzuur de INR verhogen. NSAID's moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die VKA's gebruiken. Fenylbutazon en piroxicam (uitzondering bij spondylitis ankylopoetica) en acetylsalicylzuur in een analgetische dosering zijn gecontraïndiceerd. Maagprotectie moet worden overwogen.

NSAID's versterken ook het effect van DOAC's (direct werkende orale anticoagulantia), hierdoor neemt het bloedingsrisico toe. Maagprotectie moet worden overwogen.

De bloedingsneiging neemt toe bij combinatie met acalabrutinib, ibrutinib of zanubrutinib.

Door toevoeging aan methotrexaat kan de methotrexaatconcentratie stijgen. Hierdoor kunnen ernstige bijwerkingen ontstaan, zeker bij hogere doseringen. Bij combinatie moeten de (neven)effecten van methotrexaat (bloedbeeld, ASAT, ALAT), alsmede de nierfunctie worden gemonitord. Bij 'high dose' methotrexaat moet tevens de methotrexaatconcentratie worden gevolgd.

De nefrotoxiciteit van ciclosporine kan worden versterkt. De nierfunctie moet worden gecontroleerd.

Door toevoeging aan lithium kan de concentratie van lithium stijgen.

NSAID's verminderen het effect van: diuretica, RAAS-remmers, β-blokkers; NSAID's veroorzaken water- en zoutretentie. Door de verminderde werking kan hartfalen kan manifest worden of verergeren. Dit effect kan al optreden binnen enkele dagen na start van het NSAID en is vooral van belang bij ernstig hartfalen. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden; als dit niet mogelijk is, moet de nierfunctie worden gecontroleerd en te sterke ontwatering worden vermeden.

Bij hypertensie kunnen NSAID's de antihypertensieve werking van de RAAS-remmer, het diureticum of de β-blokker verminderen, vooral bij nierfunctiestoornis. Bij NSAID-gebruik tot 2 weken is dit weinig relevant.

Overig effect: bij gebruik van een SSRI, duloxetine, trazodon, venlafaxine of een salicylaat in antitrombotische dosering (preparaten tot en met 100 mg acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium per doseereenheid) neemt het risico op een maagbloeding toe als tevens een NSAID wordt gebruikt.

Glucocorticoïden kunnen de ulcerogene werking van de NSAID's versterken. Het risico op een peptisch ulcus neemt toe bij hogere leeftijd, hogere doses en chronisch gebruik. Maagprotectie moet worden overwogen in de bovengenoemde gevallen.

Combinatie met desmopressine kan leiden tot waterintoxicatie en hyponatriëmie. Deze interactie geldt niet voor de coxibs.

Niet beoordeeld:
De digoxineconcentratie kan stijgen door indometacine en mogelijk ook door andere NSAID's.

Alcohol of combinatie van verschillende NSAID's kan het risico op een maagbloeding verhogen.

Gelijktijdig oculair gebruik van een corticosteroïd en oculair gebruik van een NSAID bij reeds bestaande hoornvliesontsteking verhoogt het risico op hoornvliescomplicaties.

 

 

AZIJNZUURDERIVATEN EN VERWANTE VERBINDINGEN
	Diclofenac Voltaren, Cataflam	M01AB05
	Indometacine	M01AB01

PROPIONZUURDERIVATEN
	Ibuprofen Nurofen, Brufen, Spidifen, Advil	M01AE01
	Naproxen Aleve	M01AE02

COXIBS
	Celecoxib Celebrex	M01AH01

Referenties

1. García-Morteo, O., et al, Piroxicam in juvenile rheumatoid arthritis., Eur J Rheumatol Inflamm, 1987, 8(1), 49-53
2. Mäkelä, A. L., et al, Steady state pharmacokinetics of piroxicam in children with rheumatic diseases., Eur J Clin Pharmacol, 1991, 41(1), 79-81
3. Williams, P. L., et al. , Multicentre study of piroxicam versus naproxen in juvenile chronic arthritis, with special reference to problem areas in clinical trials of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in childhood, Br J Rheumatol, 1986, 25(1), 67-71
4. Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 02 okt 2020
5. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch kompas (Eigenschappen, bijwerkingen, contra-indicaties, waarschuwingen en voorzorgen), Geraadpleegd 02 okt 2020

Wijzigingen