Amitriptyline

Stofnaam
Amitriptyline
Merknaam
ATC code
N06AA09
Algemeen
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Enuresis nocturna: On-label
Neuropathische pijn: Off-label
Hoofdpijn: Off-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Enuresis Nocturna
Normale tablet:
>
5 jaar:
1-1,5 mg/kg/dag in 1 dosis
Retard tablet:
>11 jaar: 25-50 mg/dag in 1 dosis

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg

Eigenschappen

Tricyclisch antidepressivum (TCA) met sterk antihistaminerge en sterk anticholinerge werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline en serotonine in de hersenen, wat waarschijnlijk gerelateerd is aan de antidepressieve werking. Tevens matig sterke α1-blokkerende werking.

Amitriptyline heeft ook een ionenkanaalblokkerend effect op de natrium-, kalium- en NMDA-kanalen op zowel centraal niveau als in het ruggenmerg. Dit induceert het pijnstillende effect bij de behandeling van neuropathische pijn, profylaxe van chronische spanningshoofdpijn en profylaxe van migraine.

Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

 

Kinetische gegevens

Geen gegevens over farmacokinetiek bij kinderen beschikbaar.

Doseringen

Indicatie: Enuresis nocturna
  • Oraal
    • 6 jaar tot 18 jaar
      [1] [14]
      • 1 - 1,5 mg/kg/dag in 1 dosis , max: 50mg/dag
        • De dosis dient geleidelijk te worden verhoogd.
        • Doses moeten 1-1,5 uur voor het slapengaan worden toegediend.
        • Behandelingsduur: max. 3 maanden. Indien herhaalde cycli nodig zijn, dient elke 3 maanden een medische beoordeling worden uitgevoerd.
        • Behandeling met amitriptyline mag niet plotseling worden gestaakt vanwege het optreden van ontwenningsverschijnselen; de dosering moet geleidelijk worden verminderd.
    • Tablet met verlengde afgifte
      • ≥ 11 jaar
        [4]
        • 25 - 50 mg/dag in 1 dosis
Indicatie: Neuropathische pijn
  • Oraal
    • 6 jaar tot 18 jaar
      [5] [6] [7] [8] [9]
      • Start: 5 - 10 mg/dag in 1 dosis voor de nacht. Indien nodig langzaam ophogen tot max. 25 mg/dag.
         
      • Behandeling met amitriptyline mag niet plotseling worden gestaakt vanwege het optreden van ontwenningsverschijnselen; de dosering moet geleidelijk worden verminderd.

Indicatie: Hoofdpijn (profylaxe)
  • Oraal
    • 6 jaar tot 18 jaar
      [10] [11] [12] [13] [15]
      • Startdosering: voor de nacht: 10 mg/dag in 1 dosis
      • Onderhoudsdosering: langzaam ophogen met 10 mg/dag per 4-6 weken naar 10 - 30 mg/dag in 1 dosis , max: 30mg/dag
        • Behandeling met amitriptyline mag niet plotseling worden gestaakt vanwege het optreden van ontwenningsverschijnselen; de dosering moet geleidelijk worden verminderd.
        • Uit de studie van Powers (2017) blijkt dat de werkzaamheid van amitriptyline bij migraine profylaxe niet effectiever is t.o.v. placebo. Desondanks menen experts dat in individuele gevallen behandeling met amitriptyline overwogen kan worden.

         

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Er zijn geen gegevens bekend over doseeraanpassing bij nierfunctiestoornissen.

ANTIDEPRESSIVA

SELECTIEVE SEROTONINE-HEROPNAMEREMMERS

Citalopram

Cipramil
N06AB04

Escitalopram

Lexapro
N06AB10
N06AB03
N06AB08
N06AB06
NIET-SELECTIEVE MONOAMINE-HEROPNAMEREMMERS
N06AA04
N06AA02
N06AA10
OVERIGE ANTIDEPRESSIVA

5-hydroxytryptofaan

Oxitriptan
N06AX01

Mirtazapine

Remeron
N06AX11

Venlafaxine

Efexor
N06AX16

Bijwerkingen bij kinderen

Bij optreden van ernstige bijwerkingen of wanneer het effect uitblijft kan er sprake zijn van een afwijkend geneesmiddelmetabolisme. CYP2D6 kan de variatie in respons bepalen. Genotypering kan overwogen worden.

Bij enuresis nocturna zijn de meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, anticholinerge effecten, lichte transpiratie en jeuk.

In een casus (n=1) met enuresis nocturna is de reversibele bijwerking esotropie (scheelzien) gemeld [Eidlitz-Markus et al. 2012]. In een studie (n=45) met ernstige migraine is de bijwerking flauwvallen (n=1) gemeld. In een andere studie (n=144) met migraine is de bijwerking stemmingswisselingen (n=3) gemeld [Powers et al. 2017].

 

Bijwerkingen bij volwassenen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten (zoals droge mond, misselijkheid, obstipatie, accommodatiestoornis, palpitaties en tachycardie), (orthostatische) hypotensie. Gewichtstoename, sedatie, slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, tremor, spraakaandoening (dysartrie). Verstopte neus, overmatige transpiratie, agressie.

Vaak (1-10%): cardiovasculaire afwijkingen (bv. geleidingsstoornis, ventriculaire disfunctie, atrioventriculair blok, abnormaal ECG zoals verlengd QT- en QRS-complex). Concentratiestoornis, smaakstoornis, paresthesie, ataxie, verwardheid, onrust. Vermoeidheid, dorst. Verminderde libido, erectiestoornis. Mydriase, mictiestoornissen, hyponatriëmie.

Soms (0,1-1%): verhoogde intraoculaire druk, convulsie, oorsuizen. Hypertensie, verergering van hartfalen, andere aritmieën, flauwvallen. Braken, diarree, leverinsufficiëntie (waaronder cholestase). Tongoedeem, gezichtsoedeem, huiduitslag, urticaria. (Hypo)manie, angst, slapeloosheid, nachtmerries. Galactorroe, urineretentie.

Zelden (0,1-0,01%): verminderde eetlust, vergroting speekselklieren, paralytische ileus, gewichtsafname. Geelzucht, stijging levertransaminasewaarden en alkalische fosfatase. Beenmergdepressie, agranulocytose, trombocytopenie, leukopenie, eosinofilie. Suïcidale gedachten/ gedrag, delier (bij ouderen), hallucinaties (m.n. bij schizofrenie). Alopecia, gynaecomastie, fotosensibilisatie, koorts,

Zeer zelden (< 0,01%): Cardiomyopathie, 'torsades de pointes', acathisie, polyneuropathie. Alveolitis, syndroom van Löffler. Acuut glaucoom. Na start behandeling of na dosisverhoging, syndroom dat lijkt op antipsychotisch maligne syndroom (spierstijfheid, koorts, tachycardie, tremor).

Verder zijn gemeld: Myocardinfarct, myocarditis door overgevoeligheid, syncope, hyperthermie. Abnormaal EEG, coma, perifere neuropathie, myoclonus, extrapiramidale stoornis, dysartrie, expressieve afasie, beroerte. Ontsteking van het mondslijmvlies, opgezette oorspeekselklier, zwarte tong, buikpijn, anorexie, hiatus hernia, cholestase, hepatitis. Jeuk, purpura, kaalheid. Ejaculatiestoornis, orgasmestoornis bij vrouw, testiculaire zwelling, urethradilatatie, ureterdilatatie, pollakisurie, SIADH. Asthenie, oedeem, veranderd bloedglucose. Agitatie, rusteloosheid, desoriëntatie, wanen, paranoia. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij volwassenen

  • overgevoeligheid voor tricyclische antidepressiva;
  • recent myocardinfarct, hartblokkade, hartritmestoornis, coronaire insufficiëntie.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Samenvatting
Leidt tot verminderd reactie- en concentratievermogen, niet geven bij depressie, patiënten in het bijzonder hoog risico patiënten (suïcidale gedachten, suïcidepoging) nauwkeurig observeren in verband met het verhoogde risico van suïcide. Suïcidale gedachten en gedrag kunnen zich ook voordoen tijdens de vroege behandeling met antidepressiva voor aandoeningen anders dan depressie. Bloeddruk, pols en ECG voor en gedurende de behandeling controleren, men dient tevens bedacht te zijn op het ontstaan en/of verergeren van de cardiale klachten. Verschijnselen als duizeligheid en hartkloppingen dienen onmiddellijk aandacht te krijgen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden kunnen daarvan hinder ondervinden.

In tegenstelling tot bij volwassenen, wordt het gebruik van TCA’s bij kinderen en adolescenten met depressie ontraden; de effectiviteit en veiligheid zijn niet aangetoond en er zijn gevallen bekend met fatale afloop.

Vóór behandeling is screening op risico van suïcide aangewezen. Antidepressieve behandeling kan het bij depressie toegenomen risico van suïcide verder vergroten gedurende de vroege stadia van herstel. Patiënten, in het bijzonder hoog-risico patiënten (suïcidale gedachten, suïcidepoging) dienen nauwkeurig gevolgd te worden tijdens behandeling met deze geneesmiddelen, in het bijzonder in het begin van de behandeling en na dosisaanpassingen. Suïcidale gedachten en gedrag kunnen zich ook voordoen tijdens de vroege behandeling met antidepressiva voor aandoeningen anders dan depressie. Dezelfde voorzorgen als bij de behandeling van patiënten met depressie moeten daarom worden gevolgd bij het behandelen van patiënten met enuresis nocturna, neuropathische pijn en hoofdpijn (profylaxe). Patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van de noodzaak om te letten op elke klinische verergering, suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten en ongewone gedragsveranderingen en de noodzaak om onmiddellijk medisch advies in te winnen als deze symptomen zich voordoen. Patiënten dienen niet over de grote hoeveelheden van dit geneesmiddel te kunnen beschikken.

Bij een TCA moet goed gekeken worden naar eventuele cardiale problematiek bij de patiënt en de familie, omdat deze groep middelen eventueel reeds bestaande of erfelijke kwetsbaarheid voor ritmestoornissen kunnen verergeren of blootleggen. Het is noodzakelijk bloeddruk, pols en ECG te controleren voor en tijdens de behandeling. Bij het ECG gaat het vooral om PR, QT en QRS verlenging. In verband met deze cardiale bijwerkingen moeten verschijnselen als duizeligheid en hartkloppingen onmiddellijk aandacht krijgen.

Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

Bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Het verdient aanbeveling in de eerste 10 weken van behandeling het bloedbeeld te controleren bij optreden van keelpijn en koorts.

Comorbiditeit: wees terughoudend bij cardiale aandoeningen, vasculaire aandoeningen, hypotensie, epilepsie, organische hersenbeschadiging,urineretentie, prostaathypertrofie, pylorusstenose, hyperthyreoïdie, behandeling met schildkliermedicatie, lever- en nierfunctiestoornis.

Cardiovasculaire toxiciteit: hartritmestoornissen (waaronder QT-verlenging) en ernstige hypotensie komen relatief vaak voor bij hoge dosering. Ze kunnen zich ook voordoen bij een normale dosering bij reeds bestaande hartaandoeningen. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig. Vóór aanvang van de behandeling een ECG overwegen om een lang-QT-syndroom uit te sluiten (bij behandeling van enuresis nocturna standaard uitvoeren). Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen en congenitaal of verworven QT-verlenging; wees extra voorzichtig bij ouderen, omdat bij hen sprake kan zijn van pro-aritmische aandoeningen. Ook bij hyperthyreoïdie of bij gebruik van schildkliermedicatie kunnen hartritmestoornissen voorkomen. Zie voor andere interacties die hartritmestoornissen kunnen geven de rubriek Interacties. Bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig elektrolyten controleren en ECG beoordelen. Informeer naar plots overlijden van familieleden op jonge leeftijd, omdat dit een indicatie kan zijn van een aangeboren verlengde QT-tijd.

Suïcide: depressie wordt geassocieerd met een verhoogd risico van suïcidale gedachten. De kans op suïcide kan in de vroege stadia van de behandeling toenemen. Observeer daarom de patiënt nauwgezet, vooral in de eerste week van de behandeling en na dosisaanpassingen. Geef de patiënt geen grote hoeveelheden antidepressiva tegelijk. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Breng patiënten en hun zorgverleners op de hoogte van de noodzaak om goed te letten op elke klinische verergering, suïcidaal gedrag/gedachten en ongewone gedragsveranderingen en laat hen onmiddellijk contact opnemen met de arts wanneer dergelijke symptomen zich voordoen. De kans op suïcide en suïcidale gedachten is verhoogd bij personen < 25 jaar, en bij suïcidaal gedrag/gedachten in de anamnese. Suïcidale gedachten/gedrag kunnen zich overigens ook voordoen tijdens de vroege behandeling met amitriptyline voor aandoeningen anders dan depressie; dan dezelfde voorzorgen nemen zoals hierboven beschreven. Amitriptyline niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar, omdat de werkzaamheid en de langetermijngevolgen op groei, maturatie en cognitieve gedragsontwikkeling voor deze leeftijdsgroep niet is vastgesteld.

Elektroconvulsieve therapie kan risico's van de behandeling vergroten.

Bij een manisch-depressieve patiënt kan een verschuiving naar een manische fase optreden. Indien dit gebeurt, de behandeling met amitriptyline stopzetten.

Glucosehuishouding: depressie en amitriptyline zelf beïnvloeden de glucosehuishouding. Een aanpassing van antidiabetische medicatie kan nodig zijn.

Enuresis nocturna: vóór de start van de behandeling met amitriptyline lang-QT syndroom door middel van een ECG uitsluiten. Bij deze behandeling amitriptyline niet combineren met een anticholinergicum. Ook bij deze indicatie kan gebruik van amitriptyline leiden tot suïcidale gedachten/gedrag; dan dezelfde voorzorgen nemen zoals beschreven onder de alinea 'Suïcide'. Bij enuresis nocturna niet gebruiken bij kinderen < 6 jaar.

Wees voorzichtig bij ouderen vanwege een verhoogde gevoeligheid voor orthostatische hypotensie, anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Overige risico's van de behandeling: een aanval van acuut glaucoom kan geprovoceerd worden door pupildilatatie bij patiënten met een zeldzame oogafwijkingen, zoals een ondiepe voorste oogkamer of een nauwe kamerhoek.

Onthoudingsverschijnselen zoals malaise, misselijkheid, prikkelbaarheid en slaapstoornissen kunnen optreden bij plotseling staken van de behandeling na langdurige toediening; daarom de dosering langzaam afbouwen.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen; vele dagelijkse bezigheden (bv. deelname aan het verkeer) kunnen daarvan hinder ondervinden.

Interacties

Amitriptyline is substraat voor CYP2D6 (hoofdroute), CYP1A2, CYP2C19, CYP3A4 en P-gp.

Relevant:
Afname amitriptyline: de plasmaconcentratie daalt door carbamazepine, fenobarbital, primidon en rifampicine.

Toename amitriptyline: de plasmaconcentratie stijgt door cimetidine.

Interacties tricyclische antidepressiva algemeen:

Relevant:

Toename tricyclische antidepressiva: de plasmaconcentratie stijgt door krachtige CYP2D6-remmers, citalopram, cobicistat, fluvoxamine, sertraline of terbinafine. Anticholinerge en (zelden) serotonerge bijwerkingen zijn gemeld.

Overig effect: bij combinatie van TCA's met een serotonerge werking (clomipramine, imipramine) en een MAO-remmer (fenelzine, tranylcypromine, moclobemide, rasagiline of selegiline) kan het serotoninesyndroom optreden. Het syndroom uit zich in neurotoxiciteit (o.a. myoclonus, tremor, hyperreflexie), psychiatrische symptomen (o.a. agitatie, verwardheid) en ontregeling van de lichaamstemperatuur (o.a. koorts, zweten). De combinatie wordt ontraden. Zie verder bij clomipramine of imipramine.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met dapoxetine, duloxetine, escitalopram en venlafaxine.
Bij combinatie van niet-serotonerg werkende TCA's (amitriptyline, dosulepine, doxepine, maprotiline, nortriptyline) met MAO-remmers is geen interactie gemeld.

Niet beoordeeld: TCA's kunnen de werking versterken van:

  • stoffen met een parasympathicolytische werking, door versterking van de anticholinerge werking;
  • de meeste klasse I en III-antiaritmica, door versterking van het effect op de ventriculaire geleiding;
  • β-blokkers en de calciumantagonisten (alleen diltiazem en verapamil), door versterking van het effect op de atrioventriculaire geleidingstijd en negatieve inotropie. Diltiazem en verapamil kunnen bovendien de plasmaconcentratie van imipramine verhogen;
  • alcohol en andere centraal-depressieve stoffen, door versterking van de sedatieve werking;
  • amfetaminen, door versterking van het bloeddrukverhogende effect;
  • direct werkende sympathicomimetica (adrenaline, midodrine en noradrenaline), door versterking van de bloeddrukverhogende werking.

TCA's kunnen de werking verzwakken van centraal werkende antihypertensiva, zoals methyldopa en clonidine; ook kunnen ze 'rebound'-hypertensie, die optreedt na plotseling staken van clonidine, versterken.

Overig effect: TCA's kunnen de sedatieve en anticholinerge werking van antipsychotica versterken, TCA's kunnen het risico op convulsies bij gebruik van tramadol verhogen.

 

Referenties

  1. Apotex Europe BV, SmPC Amitriptyline (RVG 52186) 01-09-2016, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
  2. Informatorium Medicamentorum, (Interacties, nierfunctiestoornissen), Geraadpleegd 08 juni 2018
  3. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (eigenschappen, bijwerkingen, contra-indicaties, waarschuwingen en voorzorgen), Geraadpleegd 08 juni 2018
  4. Lundbeck BV, SmPC Sarotex retard (RVG 06480) 18-05-2017, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
  5. Lauder GR et al, Neuropathic pain following multilevel surgery in children with cerebral palsy: a case series and review, Paediatr Anaesth, 2005 , May;15(5), 412-20
  6. WHO Press World Health Organization, WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses., 2012, ISBN 978 92 4 154812 0
  7. Friedrichsdorf SJ et al. . , Management of neuropathic pain in children with cancer, Curr Opin Support Palliat Care., 2013 , Jun;7(2), 131-8
  8. Brown S et al. , A randomized controlled trial of amitriptyline versus gabapentin for complex regional pain syndrome type I and neuropathic pain in children. , Scand J Pain., 2016 , Oct;13, 156-163
  9. Anghelescu DL et al, Prospective study of neuropathic pain after definitive surgery for extremity osteosarcoma in a pediatric population., Pediatr Blood Cancer , 2017, Mar;64(3)
  10. Hershey AD et al, Effectiveness of amitriptyline in the prophylactic management of childhood headaches., Headache, 2000, 40, 539-49
  11. Eidlitz-Markus T et al, Nonpharmacologic treatment of migraine with low-dose propranolol or amitriptyline., Pediatr Neurol , 2012, 46(6), 345-9
  12. Powers SW et al. , Trial of amitriptyline, topiramate and placebo for pediatric migraine. , N Engl J Med , 2017, 376(2), 115-24
  13. Sezer T et al. , A randomized trial comparing amitriptyline versus topiramate for the prophylaxis of chronic daily headache in pediatric patients. , Int J Neurosci, 2013, 123(8), 553-6
  14. Burke JR et al, A comparison of amitriptyline, vasopressin and amitriptyline with vasopressin in nocturnal enuresis, Pediatric Nephrology , 1995, 9(4), 438-40
  15. Kinderneurologen MVKN, Expert opinie toepassing amitriptyline bij hoofdpijn., 17-4-2018.

Wijzigingen

  • 08 juni 2018 11:15: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van amitryptiline bij kinderen is opnieuw beoordeeld. Dit heeft geleid tot te opname van de indicatie hoofdpijn. Alhoewel het effect van amitryptiline op hoofdpijn bij kinderen niet bewezen beter is dan placebo, geven experts aan dat amitryptiline in individuele gevallen van toegevoegde waarde is in de behandeling van hoofdpijn. Tevens is de indicatie neuropathische pijn toegevoegd.
  • 04 september 2017 10:34: Toepassing retard tablet toegevoegd aan monografie
  • 05 juli 2016 13:27: NIEUW TOEGEVOEGD