Nortriptyline (als hydrochloride)

Stofnaam
Nortriptyline (als hydrochloride)
Merknaam
Nortrilen
ATC code
N06AA10

Nortriptyline (als hydrochloride)

Apotheek icon
Voor ouders op Apotheek.nl
Algemeen
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Niet geregistreerd voor kinderen
 

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Tablet (als hydrochloride) 10 mg, 25 mg, 50 mg

Eigenschappen

Tricyclisch antidepressivum (TCA) met centraal stimulerende werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline (norepinefrine) en in geringere mate ook die van serotonine. Daarnaast heeft het sterk antihistaminerge en minder anticholinerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Kinetische gegevens

Metabolisering: o.a. hydroxylering via CYP2D6 tot de actieve metaboliet 10-hydroxynortriptyline. Eliminatie: voornamelijk met de urine. De volgende kinetische parameters zijn gevonden:

  t½ (uur) Cl (l/kg/uur)
5-12 jaar 20,8 ± 7,2 0,91 ± 0,45
13-16 jaar 31,1 ± 19,8 0,62 ± 0,28

Kinderen van 5-12 jaar hebben een significant kortere t½ en een significant grotere schijnbare orale Cl dan adolescenten. De individuele variatie in t½ is groot (4- tot 6-voudig) (Geller B et al. 1987).

Doseringen

Indicatie: ADHD
  • Oraal
    • 5 jaar tot 18 jaar
      [1] [2] [3] [4] [7] [8] [9] [10] [11] [12]
      • Startdosering: 1 mg/kg/dag in 2 doses gedurende 1 week
      • Onderhoudsdosering: startdosering geleidelijk verhogen in de weken daarna op geleide van de klinische respons, verdraagbaarheid en ECG tot maximaal 2 mg/kg/dag in 2 doses
      • De behandeling dient niet abrupt te worden beëindigd; de dosis dient geleidelijk te worden verlaagd gedurende een week of langer.

         

        Nortriptyline dient voorgeschreven te worden door een specialist in kinder- en jongerenpsychiatrie. De dosis dient individueel vastgesteld te worden en de laagst mogelijke dosis dient toegepast te worden

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Er zijn geen gegevens bekend over doseeraanpassing bij nierfunctiestoornissen.

ANTIDEPRESSIVA

SELECTIEVE SEROTONINE-HEROPNAMEREMMERS

Citalopram

Cipramil
N06AB04

Escitalopram

Lexapro
N06AB10
N06AB03
N06AB08
N06AB06
NIET-SELECTIEVE MONOAMINE-HEROPNAMEREMMERS
N06AA09
N06AA04
N06AA02
OVERIGE ANTIDEPRESSIVA

5-hydroxytryptofaan

Oxitriptan
N06AX01

Mirtazapine

Remeron
N06AX11

Venlafaxine

Efexor
N06AX16

Bijwerkingen bij kinderen

Tricyclische antidepressiva (TCA) veroorzaken ECG veranderingen bij kinderen (PR, QT en QRS verlenging). Ondanks dat het causaal verband tussen het plotseling overlijden van vier kinderen tussen 1990 en 1997 en de behandeling met desipramine niet vastgesteld kon worden, is sterke terughoudendheid met TCA aanbevolen. Verder veroorzaken TCA vaak anticholinerge, alpha-adrenolitische en antihistaminerge bijwerkingen: tachycardie, droge mond (met soms als gevolg toename van cariës), sedatie, tremor, constipatie, duizeligheid, wazig zien, slaapstoornissen, gewichtstoename, hoofdpijn, buikpijn en seksuele functiestoornissen. Door het aantoonbare effect van deze middelen op het ECG en het daaruit voortvloeiende risico op een ritmestoornis, is het alleen verdedigbaar om in uiterste noodzaak een TCA voor te schrijven.

Bijwerkingen bij volwassenen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten zoals droge mond, verminderde maag-darmmotiliteit, accommodatiestoornissen en tachycardie; orthostatische hypotensie, gewichtstoename, tremoren, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid. Hyperhidrose.

Vaak (1–10%): abnormaal ECG, verlengd QT of QRS-complex, AV-blok, concentratiestoornis, gewichtstoename, mydriasis, smaakstoornis, paresthesie, ataxie, vermoeidheid, libido– en erectiele disfunctie; verwarring.

Soms (0,1–1%): verhoogde intraoculaire druk, convulsies; tinnitus, diarree, urineretentie, braken, tongoedeem, allergische huidreacties; (hypo)manie angst, slapeloosheid, nachtmerrie; en hypertensie.

Zelden (0,01–0,1%): gewichtsafname, abnormale leverfunctietest, verhoogde waarden alkalinefosfatase in bloed, verhoogde transaminasewaarden, aritmieën, trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, vergroting speekselklieren, paralytische ileus, alopecia, fotosensibilisatie, koorts, geelzucht, gynaecomastie, delier, hallucinaties.

Verder: SIADH, cholestase, suïcidale gedachten, -gedrag, agitatie, agressie, wanen.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij volwassenen

  • recent myocardinfarct;
  • enige vorm van hartblokkade, stoornissen aan hartritme of aan de kransslagaders.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Samenvatting: Leidt tot verminderd reactie- en concentratievermogen; niet geven bij depressie; patiënten- in het bijzonder hoog risico patiënten (suïcidale gedachten, suïcidepoging)- nauwkeurig observeren in verband met het verhoogde risico van suïcide. Bloeddruk, pols en ECG voor en gedurende de behandeling controleren, men dient tevens bedacht te zijn op het ontstaan en/of verergeren van de cardiale klachten. Verschijnselen als duizeligheid en hartkloppingen dienen onmiddellijk aandacht te krijgen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden kunnen daarvan hinder ondervinden.

In tegenstelling tot bij volwassenen, wordt het gebruik van TCA’s bij kinderen en adolescenten met depressie ontraden; de effectiviteit en veiligheid zijn niet aangetoond en er zijn gevallen bekend met fatale afloop.

Vóór behandeling is screening op risico van suïcide aangewezen. Antidepressieve behandeling kan het bij depressie toegenomen risico van suïcide verder vergroten gedurende de vroege stadia van herstel. Patiënten, in het bijzonder hoog-risico patiënten (suïcidale gedachten, suïcidepoging) dienen nauwkeurig gevolgd te worden tijdens behandeling met deze geneesmiddelen, in het bijzonder in het begin van de behandeling en na dosisaanpassingen. Patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van de noodzaak om te letten op elke klinische verergering, suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten en ongewone gedragsveranderingen en de noodzaak om onmiddellijk medisch advies in te winnen als deze symptomen zich voordoen. Patiënten dienen niet over de grote hoeveelheden van dit geneesmiddel te kunnen beschikken.

Bij gebruik van een TCA dient er gekeken worden naar eventuele cardiale problematiek bij de patiënt en de familie, omdat deze groep middelen eventueel reeds bestaande of erfelijke kwetsbaarheid voor ritmestoornissen kunnen verergeren . Tevens is het noodzakelijk om de bloeddruk, pols en ECG voor en gedurende de behandeling te controleren. Verder moeten, in verband met deze cardiale bijwerkingen, verschijnselen als duizeligheid en hartkloppingen onmiddellijk aandacht krijgen.

Bij patiënten met een verhoogd risico op bijwerkingen kunnen bloedspiegelbepalingen uitgevoerd worden om de laagst mogelijke effectieve dosis te kunnen bepalen. Een therapeutische spiegel van 60-100/150 ng/ml wordt aanbevolen.

Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

Bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Terughoudendheid is geboden bij epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathyperplasie, pylorusstenose, hart- en vaataandoeningen, hyperthyreoïdie, lever- en nierfunctiestoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij ouderen vanwege grotere gevoeligheid voor de anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen. Een onderliggende psychose of manie kan manifest worden of verergeren. Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling het bloedbeeld te controleren, vooral bij optreden van keelpijn en koorts. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig. Bij gebruik van hoge doses de patiënt volgen op aritmieën. Ter preventie van suïcidepogingen is nauwkeurige observatie noodzakelijk, vooral in de eerste week van de therapie; de patiënt dient niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Een kuur mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering moet geleidelijk worden verminderd. Dit middel kan door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken.

Interacties

Nortriptyline is substraat voor CYP2D6 (hoofdroute), CYP3A4 en P-gp.

Relevant:
Afname nortriptyline: de plasmaconcentratie daalt door carbamazepine, fenobarbital, primidon en rifampicine.

Toename nortriptyline: de plasmaconcentratie stijgt door cimetidine.

Interacties tricyclische antidepressiva algemeen:

Relevant:

Toename tricyclische antidepressiva: de plasmaconcentratie stijgt door krachtige CYP2D6-remmers, citalopram, cobicistat, fluvoxamine, sertraline of terbinafine. Anticholinerge en (zelden) serotonerge bijwerkingen zijn gemeld.

Overig effect: bij combinatie van TCA's met een serotonerge werking (clomipramine, imipramine) en een MAO-remmer (fenelzine, tranylcypromine, moclobemide, rasagiline of selegiline) kan het serotoninesyndroom optreden. Het syndroom uit zich in neurotoxiciteit (o.a. myoclonus, tremor, hyperreflexie), psychiatrische symptomen (o.a. agitatie, verwardheid) en ontregeling van de lichaamstemperatuur (o.a. koorts, zweten). De combinatie wordt ontraden. Zie verder bij clomipramine of imipramine.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met dapoxetine, duloxetine, escitalopram en venlafaxine.
Bij combinatie van niet-serotonerg werkende TCA's (amitriptyline, dosulepine, doxepine, maprotiline, nortriptyline) met MAO-remmers is geen interactie gemeld.

Niet beoordeeld: TCA's kunnen de werking versterken van:

  • stoffen met een parasympathicolytische werking, door versterking van de anticholinerge werking;
  • de meeste klasse I en III-antiaritmica, door versterking van het effect op de ventriculaire geleiding;
  • β-blokkers en de calciumantagonisten (alleen diltiazem en verapamil), door versterking van het effect op de atrioventriculaire geleidingstijd en negatieve inotropie. Diltiazem en verapamil kunnen bovendien de plasmaconcentratie van imipramine verhogen;
  • alcohol en andere centraal-depressieve stoffen, door versterking van de sedatieve werking;
  • amfetaminen, door versterking van het bloeddrukverhogende effect;
  • direct werkende sympathicomimetica (adrenaline, midodrine en noradrenaline), door versterking van de bloeddrukverhogende werking.

TCA's kunnen de werking verzwakken van centraal werkende antihypertensiva, zoals methyldopa en clonidine; ook kunnen ze 'rebound'-hypertensie, die optreedt na plotseling staken van clonidine, versterken.

Overig effect: TCA's kunnen de sedatieve en anticholinerge werking van antipsychotica versterken, TCA's kunnen het risico op convulsies bij gebruik van tramadol verhogen.

 

Referenties

  1. Dopheide JA, Recognizing and treating depression in children and adolescents, Am J Health Syst Pharm, 2006, 63, 33-43
  2. Geller B, et al, Double-blind placebo-controlled study of nortriptyline in depressed adolescents using a \"fixed plasma level\" design, Psychopharmacol Bull., 1990, 26, 85-90
  3. Geller B, et al, Double-blind, placebo-controlled study of nortriptyline in depressed children using a \"fixed plasma level\" design, Psychopharmacol Bull, 1989, 25, 101-8
  4. Geller B, et al, Child and adolescent nortriptyline single dose pharmacokinetic parameters: final report., J Clin Psychopharmacol, 1987, 7, 321-3
  5. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 09 nov 2014
  6. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 02 feb 2017
  7. Prince JB, et al, A controlled study of nortriptyline in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder, J Child Adolesc Psychopharmacol., 2000, 10, 193-204
  8. Spencer T, et al, Nortriptyline treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder and tic disorder or Tourette\'s syndrome, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1993, 32, 205-10
  9. Wagner KD, Pharmacotherapy for major depression in children and adolescents., Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2005, 29, 819-26
  10. Wilens TE, et al, Nortriptyline in the treatment of ADHD: a chart review of 58 cases, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1993, 32, 343-9
  11. Wilens TE, et al, A retrospective study of serum levels and electrocardiographic effects of nortriptyline in children and adolescents., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry., 1993, 32, 270-7
  12. CBO, ADHD- Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen., www.cbo.nl, 2005

Wijzigingen

  • 08 juni 2018 09:54: De beschikbare wetenschappelijke literatuur over de toepassing van nortriptyline bij kinderen is opnieuw beoordeeld in samenwerking met het Kenniscentrum KJP. Dit heeft niet geleid tot wijzigingen in de doseeradviezen.