Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

n=25 (6-17 jaar). Kinderen met GPA en MPA bij eenmaal per week gedurende 4 weken 375 mg/m2 (SmPC Mabthera)

Label dosisadvies Kinderformularium

Granulomatose met polyangiitis (GPA) en microscopische polyangiitis (MPA): On-label

Non-Hodgkinlymfoom: On-label

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Er zijn geen gegevens bekend over doseeraanpassing bij nierfunctiestoornissen.

Bijwerkingen bij kinderen

Hypogammaglobulinemie. Pneumocystis jiroveci pneumonie.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Monotherapie of in combinatietherapie bij non-Hodgkinlymfoom of chronische lymfatische leukemie:

Zeer vaak (> 10%): bacteriële infecties, virale infecties, bronchitis. Infusiegerelateerde reacties, angio-oedeem. Misselijkheid. Jeuk, huiduitslag, alopecia. Koorts, rillingen, asthenie, hoofdpijn. Leukopenie, (febriele) neutropenie, trombocytopenie. Verlaagde IgG-spiegels.

Vaak (1-10%): sepsis, luchtweginfectie, schimmelinfectie, hepatitis B-infectie. Anemie, pancytopenie, granulocytopenie. Overgevoeligheid. Hyperglykemie, gewichtsafname, perifeer oedeem, gezichtsoedeem, LDH-toename, hypocalciëmie. Paresthesie, hypo-esthesie, agitatie, slapeloosheid, vasodilatatie, duizeligheid, angst. Stoornis van de traanproductie, conjunctivitis. Tinnitus, oorpijn. Myocardischemie of -infarct, aritmie, atriumfibrilleren, tachycardie, hypertensie, (orthostatische) hypotensie. Bronchospasme, dyspneu, hoest, rinitis. Braken, diarree, obstipatie, buikpijn, dysfagie, stomatitis, dyspepsie, anorexie, keelirritatie. Urticaria, (nachtelijk) zweten. Hypertonie, myalgie, artralgie, rugpijn. Opvliegers, malaise, koudesyndroom, multiorgaan falen.

Soms (0,1-1%): bradycardie, angina pectoris, hartfalen. Hypoxie, astma, bronchiolitis obliterans. Depressie, nervositeit. Smaakstoornis. Opgezette buik. Stollingsstoornis, aplastische anemie, hemolytische anemie, lymfadenopathie. Pijn op de infusieplaats.

Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie. Interstitiële longziekte.

Zeer zelden (< 0,01%): tumorlysis-syndroom, 'cytokine release syndrome', serumziekte. Craniale neuropathie (zoals aangezichtsverlamming, ernstig zichtverlies en gehoorverlies of verlies van overige zintuiglijke waarnemingen), perifere neuropathie. Respiratoir falen. Nierfalen. Gastro-intestinale perforatie. Vasculitis. Ernstige bulleuze huidreacties, toxisch epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom. Tijdelijke verhoging serum IgM–spiegels.

Verder zijn gemeld: late neutropenie, acute reversibele trombocytopenie. Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES=RPLS), progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Pulmonale infiltraten.

Na subcutane toediening zijn zeer vaak lokale reacties (pijn, zwelling, verharding, erytheem, jeuk, huiduitslag) gemeld, vooral binnen 24 uur na injectie.

Bij reumatoïde artritis:
Zeer vaak (> 10%): infusiegerelateerde reacties, symptomen zijn o.a. koorts, hypertensie, misselijkheid, huiduitslag, jeuk, urticaria, keelirritatie, opvliegers, hypotensie, rinitis, rillingen, tachycardie, vermoeidheid, orofaryngeale pijn, perifeer oedeem, erytheem en soms oedeem (gegeneraliseerd, laryngeaal, angioneurotisch), bronchospasme, piepende ademhaling, gegeneraliseerde jeuk, anafylaxie; fatale afloop is gemeld. Hoofdpijn. Bovensteluchtweginfecties, urineweginfecties. Verlaagde IgM-spiegels.

Vaak (1-10%): bronchitis, sinusitis, gastro-enteritis, tinea pedis. Paresthesie, migraine, duizeligheid, ischias. Alopecia. Depressie, angst. Mondulceratie, dyspepsie, gastro-oesofageale reflux, pijn in de bovenbuik, diarree. Artralgie, spierpijn, osteoartritis, bursitis. Neutropenie, zelden late neutropenie. Hypercholesterolemie. Verlaagde IgG-spiegels.

Zelden (0,01-0,1%): angina pectoris, atriumfibrilleren, hartfalen, myocardinfarct.

Zeer zelden (< 0,01%): progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), hepatitis B-infectie reactivatie. Serumziekteachtige reactie. Atriumflutter. Toxisch epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom.

Bij granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis (meest voorkomende bijwerkingen):
Zeer vaak (> 10%): hypertensie. Hoest, dyspneu, bloedneus. Infusiegerelateerde reacties. Perifeer oedeem. Slapeloosheid. Diarree. Spierspasmen, artralgie.

Vaak (1-10%): 'cytokine release syndrome'. Bronchitis, rinitis, nasofaryngitis. Herpes zoster. Urineweginfectie.. Koorts, griepachtige ziekte. Dyspneu. Duizeligheid, tremor. Acne, blozen. Dyspepsie, obstipatie. Rugpijn, spierzwakte, spierpijn, pijn in ledematen. Hyperkaliëmie. Trombocytopenie, verlaagd hemoglobine.

Bij pemphigus vulgaris (meest voorkomende bijwerkingen):
Zeer vaak (> 10%): infusiegerelateerde reacties. Bovensteluchtweginfectie. Dysthymie. Alopecia. Hoofdpijn.

Vaak (1-10%): tachycardie. Herpes simplex, herpes zoster, orale herpes. Ernstige depressie, prikkelbaarheid. Jeuk, urticaria, huiduitslag. Conjunctivitis, nasofaryngitis, orale candidiasis, urineweginfectie. Koorts, vermoeidheid, asthenie. Pijn in de bovenbuik. Spierpijn, gewrichtspijn, rugpijn. Duizeligheid. Huidpapilloom.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Aanbevolen infusieduur: 3 uur. Tijdens de eerste infusie kunnen koorts, rillingen of rigor optreden. Daarom moet er voorafgaand aan elke toediening premedicatie gegeven worden, bestaande uit paracetamol en een antihistaminicum. Cave tensiedalingen, bronchospasmen. Daarom infusiesnelheid van de eerste infusie langzaam opvoeren.

Profylaxe voor Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PJP) wordt aanbevolen bij kinderen met GPA of MPA tijdens en na behandeling met rituximab, indien van toepassing.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Alle indicaties: Myelotoxiciteit en infecties: hepatitis B-reactivatie is gemeld. Daarom alle patiënten vóór aanvang van de behandeling screenen op hepatitis B-virus. Bij een actieve hepatitis B-infectie géén behandeling beginnen; bij een positieve hepatitis B-serologie (zonder actieve ziekte) doorverwijzen naar een deskundige alvorens behandeling te beginnen. Wees voorzichtig bij een anamnese van terugkerende of chronische infecties en bij aandoeningen die vatbaar maken voor ernstige infecties. Het wordt aanbevolen vóór de behandeling immunoglobulinespiegels te bepalen. Controleer regelmatig het volledig bloedbeeld tijdens de behandeling en het aantal neutrofielen minstens voorafgaand aan iedere kuur, bij tekenen van infectie en tot 6 maanden na stoppen van de behandeling (i.v.m. optreden van late neutropenie). Wees voorzichtig bij aantal neutrofielen < 1,5 × 109/l en/of trombocyten < 75 × 109/l, omdat de klinische ervaring hierbij beperkt is. Rituximab is zonder optreden van myelotoxiciteit toegepast bij 21 patiënten die een autologe beenmergtransplantatie ondergingen en bij andere risicogroepen met waarschijnlijk een verminderde beenmergfunctie.

Cardiale bijwerkingen: bij een anamnese van een cardiale aandoening en/of cardiotoxische chemotherapie extra controleren op cardiale bijwerkingen.

PML en PRES: controleer regelmatig op nieuwe of verslechterde (cognitieve, neurologische of psychiatrische symptomen, die mogelijk wijzen op reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom (RPLS, ook bekend als PRES) of progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML); staak rituximab permanent indien PML optreedt.

Onderzoeksgegevens: de veiligheid en effectiviteit bij volwassenen in combinatie met andere chemotherapieën dan CHOP zijn niet vastgesteld. De mate van respons bij patiënten die eerder reageerden op behandeling met rituximab, lijkt vergelijkbaar te zijn bij opnieuw behandelde patiënten. De veiligheid van de subcutane toediening eenmaal per week is niet vastgesteld, daarom wordt gebruik van de subcutane formulering als monotherapie bij patiënten met folliculair lymfoom niet aanbevolen.

Oncologische indicaties: Tumorlysissyndroom en 'cytokine release syndrome': wees terughoudend bij een hoge tumorlast of een groot aantal (≥ 25 × 109/l) circulerende maligne cellen, vanwege meer kans op een ernstig 'cytokine release syndrome' (CRS) en/of het tumorlysissyndroom. Indien toch wordt behandeld zeer nauwgezet controleren tijdens de eerste infusie en een verlaagde infusiesnelheid overwegen. De syndromen treden binnen 1–2 uur na het begin van de eerste infusie op met verschijnselen zoals ernstige dyspneu, bronchospasme of hypoxie. Staak in dat geval onmiddellijk de toediening en start een agressieve symptomatische behandeling. Het risico van een ernstig beloop is groter bij pulmonale insufficiëntie in de voorgeschiedenis of bij pulmonale tumorinfiltratie. De patiënt zorgvuldig controleren totdat het tumorlysissyndroom en de pulmonale infiltratie zijn verdwenen of uit zijn te sluiten (d.m.v. laboratoriumonderzoek en röntgenonderzoek van de thorax), omdat na een aanvankelijke verbetering van de symptomen een achteruitgang kan optreden. De behandeling hervatten met maximaal de helft van de voorafgaande infusiesnelheid. Indien opnieuw ernstige bijwerkingen optreden, volledig staken van de behandeling ernstig overwegen.

Bij behandeling van CLL met fludarabine/cyclofosfamide/rituximab (FCR) is late neutropenie gemeld (aantal neutrofielen < 1,0 × 109/l vanaf 24 tot 42 dagen na de laatste dosis rituximab).

Niet-oncologische indicaties: Zowel bij de eerste als bij vervolginfusies kunneninfusiegerelateerde reacties, zoals hoofdpijn, jeuk, opvliegers, huiduitslag, urticaria, hypertensie en koorts, optreden; deze zijn meestal mild tot matig van aard maar fatale afloop is gemeld.

Het gelijktijdige gebruik van rituximab en antireumatische therapieën, anders dan methotrexaat, wordt niet aanbevolen. Patiënten nauwgezet controleren op symptomen van infectie als DMARD’s en/of 'biologicals' (bv. TNF-α-blokkers) aansluitend op de behandeling met rituximab zijn gebruikt.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Niet beoordeeld: tijdens infusie kan hypotensie optreden; het staken van antihypertensiva 12 uur voorafgaand aan toediening van rituximab dient te worden overwogen.

Interacties monoclonale antilichamen algemeen

Relevant:

VKA's: cytostatische monoklonale antilichamen kunnen het effect van VKA's op vele manieren beïnvloeden. Hierdoor kan/zal de verlenging van de stollingstijd sterker fluctueren. Bovendien kan chemotherapie trombocytopenie veroorzaken. Trombocytopenie bij gebruik van VKA's geeft een extra verhoogde bloedingsneiging. Ook andere factoren spelen een rol, zoals de ziekte kanker zelf en chemotherapie gerelateerde factoren, zoals braken en leverinsufficiëntie door metastasen. Cytostatische monoklonale antilichamen: brentuximab vedotin, enfortumab vedotin, gemtuzumab ozogamicine, inotuzumab ozogamicine, polatuzumab vedotin, trastuzumab deruxtecan en trastuzumab emtansine.

Levende vaccins: tijdens het gebruik van monoklonale antilichamen met immunosuppressieve werking (brentuximab vedotin, daratumumab, elotuzumab, enfortumab vedotin, gemtuzumab ozogamicine, inotuzumab ozogamicine, isatuximab, mogamulizumab, mosunetuzumab,  obinutuzumab, polatuzumab vedotin, rituximab, siltuximab, tafasitamab, trastuzumab deruxtecan, en trastuzumab emtansine) kan vaccinatie met levende micro-organismen een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. De combinatie moet worden vermeden.

Levende vaccins: tijdens het gebruik van monoklonale antilichamen die immunomodulerend werken (atezolizumab, avelumab, blinatumomab, cemiplimab, dinutuximab beta, durvalumab, ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab) kan vaccinatie met levende micro-organismen een gegeneraliseerde infectie veroorzaken, en kan vaccinatie sowieso niet of minder effectief zijn gezien het ontbreken van een adequate immuunrespons. De combinatie moet worden vermeden.

Niet-levende vaccins: tijdens gebruik van monoklonale antilichamen die immunosuppressief werken kunnen vaccinaties met gedode verwekker of afgeleid antigeen minder effectief zijn door een verminderde immuunrespons. In sommige gevallen kan het vaccin herhaald worden toegediend of kan een titerbepaling worden gedaan.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met VKA's (uitzondering zijn cytostatische monoklonale antilichamen, zie bij Relevant).

Referenties

1. Rademaker C.M.A. et al, Geneesmiddelen-Formularium voor Kinderen, 2007
2. ZorgInstituut Nederand, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 10-12-2020
3. Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 5-8-2023
4. Gallego S, et al, Post-transplant lymphoproliferative disorders in children: the role of chemotherapy in the era of rituximab. , Pediatr Transplant, 2010, Feb;14(1), 61-6
5. Svoboda J et al, Management of patients with post-transplant lymphoproliferative disorder: the role of rituximab, Transpl Int, 2006, Apr;19(4):, 259-69
6. Worth A et al, Pre-emptive rituximab based on viraemia and T cell reconstitution: a highly effective strategy for the prevention of Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease following stem cell transplantation, Br J Haematol, 2011, Nov;155(3), 377-85
7. Bader-Meunier B et al. , Rituximab therapy for childhood Evans syndrome. , Haematologica. , 2007, Dec;92(12):, 1691-4
8. Basu B et al. , Favourable renal survival in paediatric microscopic polyangiitis: efficacy of a novel treatment algorithm. , Nephrol Dial Transplant., 2015, Apr;30 Suppl 1:i, 113-8
9. Billing H et al. , IVIG and rituximab for treatment of chronic antibody-mediated rejection: a prospective study in paediatric renal transplantation with a 2-year follow-up., Transpl Int., 2012, Nov;25(11):, 1165-73
10. Comoli P et al., Treatment of EBV-related post-renal transplant lymphoproliferative disease with a tailored regimen including EBV-specific T cells., Am J Transplant, 2005 , Jun;5(6):, 1415-22
11. Donnithorne KJ et al. , Rituximab therapy for severe refractory chronic Henoch-Schönlein purpura. , J Pediatr., 2009, Jul;155(1):, 136-9
12. Eleftheriou D et al. , Biologic therapy in primary systemic vasculitis of the young., Rheumatology (Oxford)., 2009, Aug;48(8), 978-86
13. Fornoni A et al. , Rituximab targets podocytes in recurrent focal segmental glomerulosclerosis. , Sci Transl Med., 2011, Jun 1;3(85):, 85ra46
14. Genberg H et al. , ABO-incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunoadsorption and rituximab: a 3-year follow-up., Transplantation, 2008, Jun 27;85(12):, 1745-54
15. Giulino LB et al. 2007 , Treatment with rituximab in benign and malignant hematologic disorders in children., J Pediatr. , 2007, Apr;150(4):, 338-44, 344.e1
16. Harambat J et al. , Successful treatment with rituximab for acute refractory thrombotic thrombocytopenic purpura related to acquired ADAMTS13 deficiency: a pediatric report and literature review., Pediatr Crit Care Med., 2011, Mar;12(2), e90-3
17. Hugle B et al. , Pneumocystis jiroveci pneumonia following rituximab treatment in Wegener's granulomatosis. , Arthritis Care Res (Hoboken)., 2010, Nov;62(11):, 1661-4
18. Iijima K et al. , Rituximab for childhood-onset, complicated, frequently relapsing nephrotic syndrome or steroid-dependent nephrotic syndrome: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial., Lancet., 2014, Oct 4;384(9950):, 1273-81
19. Kemper MJ et al. , Is rituximab effective in childhood nephrotic syndrome? Yes and no., Pediatr Nephrol., 2014, Aug;29(8):, 1305-11
20. Khandelwal P et al. , Outcomes of renal transplant in patients with anti-complement factor H antibody-associated hemolytic uremic syndrome., Pediatr Transplant. , 2014, Aug;18(5):, E134-9
21. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. , KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis., Kidney int Suppl., 2012, 2, 139–274
22. Kimata T et al. , Novel use of rituximab for steroid-dependent nephrotic syndrome in children. , Am J Nephrol., 2013, 38(6):, 483-8
23. Kumar J et al. , Rituximab in post-transplant pediatric recurrent focal segmental glomerulosclerosis., Pediatr Nephrol. , 2013 , Feb;28(2):, 333-8
24. Liang Y et al. , Rituximab for children with immune thrombocytopenia: a systematic review., PLoS One, 2012, 7(5), :e36698
25. Losa Frías V et al. , Role of rituximab in the management of refractory autoimmune cytopenia., An Pediatr (Barc). , 2013 , Jun;78(6):, 398-404
26. Neunert C et al. , The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia., Blood. , 2011 , Apr 21;117(16):, 4190-207
27. Pescovitz MD et al. , Use of antibody induction in pediatric renal transplantation. , Curr Opin Organ Transplant., 2008 , Oct;13(5):, 495-9
28. Provan D et al. , International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia., Blood. , 2010 , Jan 14;115(2):, 168-86
29. Ravani P et al. , Rituximab is a safe and effective long-term treatment for children with steroid and calcineurin inhibitor-dependent idiopathic nephrotic syndrome., Kidney Int. , 2013 , Nov;84(5):, 1025-33
30. Reese JA et al. , Children and adults with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with severe, acquired Adamts13 deficiency: comparison of incidence, demographic and clinical features., Pediatr Blood Cancer. , 2013 , Oct;60(10):, 1676-82
31. Roche registration limited. , SPC Mabthera (EU/1/98/067) 25-03-2020, www.ema.europa.eu
32. Steele M et al. , Thrombotic thrombocytopenic purpura in pediatric patients., Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. , 2012 , Nov;14(11):, 803-10
33. Su GX et al. , Rituximab therapy for severe pediatric systemic lupus erythematosus., Zhonghua Er Ke Za Zhi., 2012 , Sep;50(9):, 697-704
34. Tullus K et al. , New developments in the treatment of systemic lupus erythematosus., Pediatr Nephrol., 2012 , May;27(5):, 727-32
35. Tydén H et al. , ABO-incompatible kidney transplantation in children., Pediatr Transplant. , 2011, Aug;15(5):, 502-4
36. Vinai M et al. , Recurrence of focal segmental glomerulosclerosis in renal allograft: an in-depth review., Pediatr Transplant. , 2010 , May;14(3):, 314-25
37. Watson L et al. , The indications, efficacy and adverse events of rituximab in a large cohort of patients with juvenile-onset SLE., Lupus. , 2015 , Jan;24(1), 10-7
38. Zarkhin V et al. , A randomized, prospective trial of rituximab for acute rejection in pediatric renal transplantation., Am J Transplant., 2008 , Dec;8(12):, 2607-17
39. Stojanovic J et al. , Immune Desensitization Allows Pediatric Blood Group Incompatible Kidney Transplantation, Transplantation. , 2017 , Jun;101(6), 1242-1246

Wijzigingen

• 17 mei 2021 09:56: Bij de indicatie Non-Hodgkin lymfoom miste ten onrechte de m2 BSA in de doseereenheid. Dit is gecorrigeerd.
• 23 juli 2020 15:17: Indicaties Non-Hodgkin Lymfoom en Granulomatose met polyangiitis (GPA) en microscopische polyangiitis (MPA)toegevoegd op basis van de SmPC. PK data toegevoegd op basis van smPC
• 16 maart 2016 11:17: De literatuur over de toepassing van rituximab bij kinderen is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van de indicaties Steroïd afhankelijk nefrotisch syndroom, ABO incompatibele niertransplantatie, (aandoeningen die kunnen leiden tot/preventie van) rejectie na niertransplantatie, autoimmune cytopenieen, primaire vasculitis en SLE niet reagerend op conventionele therapie