Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

Er zijn geen onderzoeken verricht naar de farmacokinetische parameters bij kinderen.

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Doseringen

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Perindopril base:

• creatinineklaring 30-50 ml/min: geen dosisaanpassingen nodig 
• creatinineklaring 10-30 ml/min: max. 1,7 mg/dag in 1 dosis, elke 2 dagen of afhankelijk van het effect tot de hoogst mogelijke getolereerde dosis (beschermend effect op de nierfunctie).
  Dit is gelijk aan:

• • 'tertbutylamine' (= 'erbumine'): max. 2 mg/dag, in 1 dosis, elke 2 dagen of afhankelijk van het effect tot de hoogst mogelijke getolereerde dosis (beschermend effect op de nierfunctie)
  • arginine: max. 2,5 mg/dag in 1 dosis, elke 2 dagen of afhankelijk van het effect tot de hoogst mogelijke getolereerde dosis (beschermend effect op de nierfunctie).
  • tosilaat: max. 2,5 mg/dag in 1 dosis, elke 2 dagen of tot de hoogste getolereerde dosis afhankelijk van het effect (beschermend effect op de nierfunctie).

Klinische gevolgen

ACE-remmers verlagen de intraglomerulaire filtratiedruk en verminderen proteïnurie. Hierdoor hebben ze waarschijnlijk een beschermend effect op de nierfunctie op de lange termijn. Om deze reden wordt ook de hoogst mogelijke dosis gegeven, afhankelijk van de tolerantie.

Creatinine- en kaliumconcentraties moeten binnen 2 weken na aanvang van de behandeling worden gecontroleerd en vervolgens ten minste eenmaal per jaar, afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt.

Bijwerkingen bij kinderen

Er zijn geen specifieke bijwerkingen bij kinderen beschreven in de literature.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vaak (1-10%): hypotensie. Hoest, dyspneu. Hoofdpijn, (draai)duizeligheid, paresthesie, visuele stoornissen, tinnitus. Maag–darmstoornissen (braken, misselijkheid, diarree, obstipatie, buikpijn, dyspepsie, smaakstoornissen). Huiduitslag, jeuk. Asthenie, spierkramp.

Soms (0,1-1%): palpitaties, tachycardie. Bronchospasmen. Angio–oedeem van het gelaat, extremiteiten, de lippen, de slijmvliezen, de tong, de glottis en de larynx. Gemoeds– en slaapstoornissen, depressie. Slaperigheid, syncope. Vasculitis. Droge mond. Urticaria, fotosensibilisatie, pemfigoïd. Hyperhidrose. Nierinsufficiëntie. Erectiestoornis. Artralgie, myalgie. Pijn op de borst, perifeer oedeem, koorts, malaise. Hypoglykemie, hyperkaliëmie (reversibel na stoppen), hyponatriëmie. Stijging van de bloedureum-en creatininewaarde. Eosinofilie.

Zelden (0,01-0,1%): verergering van psoriasis. Anurie/oligurie, acuut nierfalen. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). (Overmatig) blozen. Stijging van de bloedbilirubine– en leverenzymwaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): verwardheid. Aritmie, angina pectoris, myocardinfarct, beroerte (eventueel secundair, door overmatige hypotensie bij patiënten met meer kans hierop). Eosinofiele pneumonie, rinitis. Pancreatitis, cytolytische of cholestatische hepatitis. Erythema multiforme. Daling van het hemoglobine en hematocriet, trombocytopenie, leukopenie/neutropenie, agranulocytose, pancytopenie. Hemolytische anemie (bij G–6PDH-deficiëntie).

Verder is gemeld: Fenomeen van Raynaud.

In zeldzame gevallen zijn ACE-remmers in verband gebracht met een syndroom dat begint met cholestatische icterus en overgaat in fulminante hepatische necrose en (soms) overlijden.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Let op verschillen in zoutvorm tussen de verschillende producten. 

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vanwege het risico op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij ernstig hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is, zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aorta/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om het risico op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Bij hartfalen de startdosering van perindopril verlagen omdat staken van de diuretische therapie onwenselijk is.

Bij gestoorde nierfunctie deze controleren en de dosering verlagen en/of de toedieningsfrequentie verminderen. Met name bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na een niertransplantatie, rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers. Er is geen ervaring met het gebruik van perindopril kort na een niertransplantatie.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.

Indien bij stabiel coronair vaatlijden gedurende de eerste maand van de behandeling instabiele angina pectoris optreedt, de behandeling alleen voortzetten na een zorgvuldige inschatting van het voordeel en het risico.

Er is meer kans op hyperkaliëmie o.a. bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde nierfunctie of plotseling achteruitgaande nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen, hypo-aldosteronisme en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).

Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toedienen en/of maatregelen nemen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.

Bij ontwikkeling van icterus of stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.

Bij dialyse met 'high-flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie is gelijktijdig gebruik van perindopril gecontra-indiceerd vanwege een risico van levensbedreigende anafylactoïde reacties; dit werd vermeden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór iedere aferese of door te dialyseren met een andere membraan.

Ook bij desensibilisatie voor dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden; dit werd eveneens vermeden door het tijdelijk staken van de ACE-remmer.

Perindopril niet gebruiken bij primair hyperaldosteronisme vanwege onvoldoende werkzaamheid.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Interacties RAAS remmers algemeen

Relevant:
RAAS-remmers versterken het effect van: diuretica. Bij patiënten die een diureticum gebruiken is de plasma-renine-activiteit verhoogd. Bij toevoegen van een RAAS-remmer aan een diureticum kan hierdoor een versterkt hypotensief effect optreden. Bij toevoeging aan een lisdiureticum moet de startdosering van de RAAS-remmer worden verlaagd; tijdelijk staken van het lisdiureticum is niet gewenst bij hartfalen. Bij toevoeging aan een thiazide zijn er twee mogelijkheden, namelijk een lagere startdosering van de RAAS-remmer of tijdelijk (2 dagen) staken van het thiazide.

De toxiciteit van lithium kan toenemen doordat de uitscheiding wordt geremd.

Overig effect: NSAID's kunnen de werking van de RAAS-remmer verminderen. Hierdoor kan hartfalen weer of meer manifest worden, en kan de antihypertensieve werking afnemen. Dit effect kan al optreden binnen enkele dagen na start van het NSAID en is vooral van belang bij ernstig hartfalen. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden bij hartfalen. Indien dit niet mogelijk is, moet de nierfunctie worden gecontroleerd en te sterke ontwatering worden vermeden.

Bij hypertensie kan de antihypertensieve werking van de RAAS-remmer worden verzwakt, vooral bij nierfunctiestoornis. Bij NSAID-gebruik tot 2 weken is dit weinig relevant. Bij de overige indicaties van een RAAS-remmer, zoals secundaire preventie na een myocardinfarct of bij nefropathie, dient de nierfunctie te worden gecontroleerd.

Kaliumsparende diuretica en kaliumzouten kunnen het effect op de kaliumconcentratie versterken, met als gevolg hyperkaliëmie. De plasmakaliumconcentratie moet worden gecontroleerd. Combinatie met een kaliumzout wordt bij voorkeur vermeden.

Bij combinatie met trimethoprim of cotrimoxazol kan hyperkaliëmie optreden; de plasmakaliumconcentratie moet worden gecontroleerd.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie van ACE-remmers met mTOR-remmers (everolimus, sirolimus of temsirolimus).

Niet beoordeeld:
De hypoglykemische werking van bloedglucoseverlagende middelen kan worden versterkt door ACE-remmers.

Combinatie van ACE-remmers met anesthetica, tricyclische antidepressiva en antipsychotica kan het hypotensieve effect versterken.

Combinatie met baclofen kan het hypotensieve effect versterken.

Combinatie met ciclosporine en heparine kan het effect op de kaliumconcentratie versterken, met als gevolg hyperkaliëmie. De plasmakaliumconcentratie moet worden gecontroleerd.

Combinatie van ACE-remmers met estramustine, DPP-4-remmers (linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) en neprilysineremmers (sacubitril) vergroot het risico op angio-oedeem. Behandeling met een neprilysineremmer mag niet eerder dan 36 uur na stoppen van een ACE-remmer worden gestart en vice versa.

Combinatie van twee verschillende RAAS-remmers, waardoor dubbele blokkade van het RAAS-systeem ontstaat, verhoogt het risico op hypotensie, flauwvallen, beroerte, hyperkaliëmie en verminderde nierfunctie (waaronder acuut nierfalen).

Referenties

1. Bourke JP, et al , Interventions for preventing and treating cardiac complications in Duchenne and Becker muscular dystrophy and X-linked dilated cardiomyopathy., Cochrane Database Syst Rev, 2018, 10(10), Cd009068.
2. Bourke JP, et al., Preventing Cardiomyopathy in DMD: A Randomized Placebo-Controlled Drug Trial., Neurol Clin Pract., 2021, 11(5), e661-e8
3. Duboc D, et al. 2005;, Effect of perindopril on the onset and progression of left ventricular dysfunction in Duchenne muscular dystrophy., J Am Coll Cardiol., 2005, 45(6), 855-7
4. Duboc D, et al., Perindopril preventive treatment on mortality in Duchenne muscular dystrophy: 10 years' follow-up., Am Heart J, 2007, 154(3), 596-602
5. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, bijwerkingen, waarschuwingen en voorzorgen, contra-indicaties), Geraadpleegd 22 april 2024
6. KNMP Informatorium Medicamentorum, (Interacties, verminderde nierfunctie), Geraadpleegd 22 april 2024

Wijzigingen

• 18 juni 2024 14:08: Nieuwe monografie obv beschikbare wetenschappelijke lliteratuur