Toedieningsvormen

← Terug naar overzicht

Inleiding
Eén geschikte toedieningsvorm voor alle kinderen bestaat niet. Die keuze is afhankelijk van meerdere factoren zoals leeftijd, geestelijke ontwikkeling, lichamelijke ontwikkeling en coördinatie. Ook voor kinderen geldt dat orale toediening van geneesmiddelen, indien mogelijk, altijd de voorkeur heeft. Een belangrijke ‘grens’ is de leeftijd waarop een kind orale medicatie in vaste vorm (tabletten, capsules) in zijn geheel kan doorslikken. Deze grens ligt gemiddeld rond de 6 jaar, hoewel het heel doorslikken ook op jongere leeftijd (3-5 jaar) aangeleerd kan worden . Bij jongere kinderen is supervisie vereist. Vanuit het oogpunt van therapietrouw verdient het de voorkeur om te streven naar een minimale doseerfrequentie.

Hulpstoffen: Naast informatie over verschillende toedieningsvormen worden ook relevante hulpstoffen besproken die niet zonder meer bij kinderen toegepast kunnen worden. In het formularium zullen deze hulpstoffen daar waar relevant vermeld worden. De hoeveelheid (mg of ml) wordt niet vermeld. Het CBG beschikt over overzichten van geneesmiddelen met gluten, benzylalcohol en propyleenalcohol.

Verschillende toedieningsvormen
Orale toedieningsvormen
Vloeibare vormen zijn voornamelijk geschikt voor jonge kinderen die (nog) niet goed de orale medicatie in vaste vorm kunnen doorslikken. De acceptatie van een vloeistof is mede afhankelijk van de geur, smaak en doseervolume. Smaak en stabiliteit is vaak een groter probleem bij dranken dan bij vaste orale toedieningsvormen. Dranken hebben wel het belangrijke voordeel dat de flexibiliteit in doseren groter is. Bij voorkeur worden heldere dranken gebruikt met het geneesmiddel in opgeloste vorm, vanwege het feit dat bij een suspensie door onvoldoende schudden de dosering per gift sterk kan afwijken.
Wat betreft volume worden de volgende maximale volumina per gift aangehouden:
< 5 jaar*: maximaal 5 ml
> 5 jaar: maximaal 10 ml
* voor neonaten is 5ml per dosis vaak nog te veel en wordt gestreefd naar een volume < 1ml.

Tabletten en capsules hebben het voordeel dat de kans op doseerfouten kleiner is dan bij dranken. Voor afwijkende doseringen kunnen capsules door apotheken in veel gevallen gemaakt worden uit commercieel verkrijgbare tabletten. Voor toedienen kunnen de capsules geopend worden en eventeel gemengd worden met voeding/drank wanneer een kind moeite heeft met het doorslikken.

Bij oromucosale toedieningen speelt de smaak een belangrijke rol. De smaak bepaalt als het ware de contacttijd met het mondslijmvlies. De dosering kan door meerdere factoren beïnvloed worden. Zo kan het geneesmiddel voortijdig al doorgeslikt of uitgespuwd worden.

Mogelijke bijwerkingen van hulpstoffen:

  • Ethanol kan in dranken als oplosmiddel of conserveermiddel aanwezig zijn. Langdurige blootstelling aan alcohol bevattende preparaten bij kinderen wordt ontraden, omdat effecten van langdurige expositie bij kinderen niet bekend zijn.
  • Sucrose wordt in orale preparaten toegepast als zoetstof. Bijwerkingen zijn cariës, ontregeling van diabetespatiënten en eventueel diarree. 
  • Propyleenglycol kan in dranken voorkomen als oplosmiddel. De WHO-richtlijnen geven een maximale dagelijkse intake van 25mg/kg aan. Hoge doseringen kunnen gepaard gaan met hyperosmolariteit, lactaatacidose, insulten en aritmieën.

Rectale toedieningsvormen
Rectale toedieningsvormen kunnen geïndiceerd zijn wanneer orale inname niet mogelijk is en zijn zeer bruikbaar bij kleine kinderen. Het is goed mogelijk dat de toedieningsvorm voortijdig wordt afgedreven wat het effect negatief kan beïnvloeden. Vanaf een leeftijd van ongeveer 5 jaar wordt rectale toediening minder gemakkelijk geaccepteerd.

Klysma’s voor systemisch effect moeten een zo klein mogelijk volume hebben, mede om irritatie te voorkomen. Om de irritatie te verminderen wordt aanbevolen om de canule van het klysma met water te bevochtigen alvorens deze rectaal in te brengen. Een volume van 1 – 5 ml,afhankelijk van de leeftijd,is dan acceptabel.

Propyleenglycol, dat in combinatie met water en ethanol als basis kan fungeren bij klysma’s, kan lokaal de mucosa irriteren doordat het hygroscopisch werkt.

Cutane toedieningsvormen
De verhouding lichaamsoppervlakte/lichaamsgewicht is bij kinderen veel groter dan bij volwassenen. Dit houdt in dat de kans op systemische bijwerkingen bij het gebruik van dermatica bij kinderen groter is.

Parenterale toedieningsvormen
Vooral bij neonaten is het van belang om de toe te dienen volumina van parenterale toedieningen zo klein mogelijk te houden om voldoende ruimte te houden voor een adequate voedselintake. Veelal kunnen commercieel verkrijgbare ampullen voor volwassenen gebruikt worden. Hierbij kan verdunning noodzakelijk zijn om de benodigde dosis nauwkeurig te kunnen afmeten.

Mogelijke bijwerkingen van hulpstoffen

  • Benzylalcohol wordt in ampullen gebruikt als conserveringsmiddel. Bij neonaten is het in verband gebracht met het gasping syndrome waarbij metabole en respiratoire complicaties optraden. 
  • Propyleenglycol kan in ampullen voorkomen als oplosmiddel. De WHO-richtlijnen geven een maximale dagelijkse intake van 25mg/kg aan. Hoge doseringen kunnen gepaard gaan met hyperosmolariteit, lactaatacidose, insulten en aritmieën.

Pulmonale toedieningsvormen
Bij pulmonale toediening van geneesmiddelen is het van belang de inhalatievorm goed af te stemmen op de leeftijd van het kind, bijvoorbeeld door gebruik te maken van speciale babymaskers.

Oculaire toedieningsvormen
Deze groep hoeft geen extra toelichting

Nasale toedieningsvormen

  • Neusdruppels
  • Neusspray

Deze groep hoeft geen extra toelichting

Auriculaire toedieningsvormen
Deze groep hoeft geen extra toelichting

Geschikte doseervormen per leeftijdscategorie

Toedieningsvormenprematuren0 - 28 dagen1 maand - 2 jaar2 - 5 jaar6 - 11 jaar12 - 16/18
oraal            
oplossing / druppels - (acceptabel maar gepaard met problemen) + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (acceptabel en voorkeursvorm) ++ (acceptabel en voorkeursvorm) + (lichte voorkeur) + (lichte voorkeur)
emulsie / suspensie - (acceptabel maar gepaard met problemen) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (acceptabel en voorkeursvorm) + (lichte voorkeur) + (lichte voorkeur)
bruistablet - (acceptabel maar gepaard met problemen) + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (acceptabel en voorkeursvorm) ++ (acceptabel en voorkeursvorm) + (lichte voorkeur) + (lichte voorkeur)
poeder -- (niet acceptabel) - (acceptabel maar gepaard met problemen) - (acceptabel maar gepaard met problemen) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (lichte voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur)
tablet -- (niet acceptabel) -- (niet acceptabel) -- (niet acceptabel) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) + (lichte voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur)
capsule -- (niet acceptabel) -- (niet acceptabel) -- (niet acceptabel) - (acceptabel maar gepaard met problemen) + (lichte voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur)
smelttablet -- (niet acceptabel) - (acceptabel maar gepaard met problemen) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur)
kauwtablet -- (niet acceptabel) -- (niet acceptabel) -- (niet acceptabel) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur)
nasaal            
oplossing +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur)
rectaal            
zetpil + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (acceptabel en voorkeursvorm) ++ (acceptabel en voorkeursvorm) + (acceptabel/lichte voorkeur) +/- (acceptabel) - (acceptabel onder voorwaarden)
klysma ++ (acceptabel en voorkeursvorm) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) +/- (acceptabel) - (acceptabel onder voorwaarden)
capsule - (acceptabel maar gepaard met problemen) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (lichte voorkeur) +/- (acceptabel)
(trans) dermatica            
zalf / creme / gel + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (acceptabel en voorkeursvorm) ++ (eerste keus/voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur)
pleister -- (niet acceptabel) - (acceptabel maar gepaard met problemen) - (acceptabel maar gepaard met problemen) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (lichte voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur)
parenteraal            
intraveneus ++ (acceptabel en voorkeursvorm) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (lichte voorkeur) +/- (acceptabel)
intramusculair +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (lichte voorkeur) +/- (acceptabel)
subcutaan + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (lichte voorkeur) +/- (acceptabel)
pompsysteem ++ (acceptabel en voorkeursvorm) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (lichte voorkeur) +/- (acceptabel)
pulmonaal            
verstuiver -- (niet acceptabel) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (acceptabel en voorkeursvorm) + (lichte voorkeur) + (lichte voorkeur)
nebuliser vernevelaar - (acceptabel maar gepaard met problemen) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (acceptabel en voorkeursvorm) + (lichte voorkeur) +/- (acceptabel)
poederinhalator -- (niet acceptabel) -- (niet acceptabel) +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur)
oculair            
druppels +/- (waarschijnlijk acceptabel maar niet de voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) + (acceptabel/lichte voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur) ++ (eerste keus/voorkeur)
  • Legenda
    -- niet acceptabel
    - acceptabel gepaard met problemen
    +/- acceptabel maar niet de voorkeur
    + acceptabel/lichte voorkeur
    ++ acceptabel en voorkeursvorm
  • Legenda
    -- absoluut geen voorkeur
    - acceptabel onder voorwaarden
    +/- acceptabel
    + lichte voorkeur
    ++ eerste keus/voorkeur

De tabel is vertaald uit een tabel uit Reflection paper: formulations of choice for the paediatric population. EMEA. Londen, 28 juli 2006. Geraadpleegde bronnen:
- EMEA Reflection Paper: Formulation of choice for the paediatric population. 2006 EMEA/CHMP/PEG/194810/2005
- Nunn T and Ailliams J. Formulations of medicines for children. Br J Pharmacol 2005:59(6):674-676