Ramipril

Stofnaam
Ramipril
Merknaam
Tritace
ATC code
C09AA05
Apotheek icon
Voor ouders op Apotheek.nl
Algemeen
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Niet geregistreerd voor kinderen

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Capsule 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg
Tablet 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg

Eigenschappen

De actieve metaboliet ramiprilaat remt het 'angiotensine converting enzyme', dat angiotensine I omzet in angiotensine II. De plasmarenine-activiteit neemt toe en de aldosteronsecretie neemt af. Door perifere vaatverwijding daalt de bloeddruk.

Kinetische gegevens

De tmax van de actieve metaboliet ramiprilaat bedraagt 2-3 uur. Daarnaast zijn de volgende gemiddelde kinetische gegevens bekend uit onderzoek met 30 kinderen in de leeftijd van 2 tot 16 jaar:

DoseringCmax (ng/ml)T1/2 (uur)V/F (L/kg)Cl/F (ml/kg/min)
0,05 mg/kg 7,2 22,65 16,34 7,49
0.2 mg/kg 33,4 9,34 9,38 11,79

Doseringen

Indicatie: Hypertensie
  • Oraal
    • 3 jaar tot 18 jaar
      • Startdosering: 1,25 mg/m2/dag in 1 dosis
      • Onderhoudsdosering: Titreren op geleide van bloeddruk tot max 6 mg/m2/dag in 1 dosis

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2
Dosisaanpassing is niet nodig.
GFR 30-50 ml/min/1.73 m2
50 % van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 24 uur . Vervolgens doseren op geleide van effect. De creatinine- en kaliumconcentratie moeten worden gecontroleerd binnen 2 weken na start van de behandeling en vervolgens ten minste 1x per jaar, afhankelijk van de klinische conditie van de patiënt.
GFR 10-30 ml/min/1.73 m2
50 % van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 24 uur . Vervolgens doseren op geleide van effect. De creatinine- en kaliumconcentratie moeten worden gecontroleerd binnen 2 weken na start van de behandeling en vervolgens ten minste 1x per jaar, afhankelijk van de klinische conditie van de patiënt.
GFR < 10 ml/min/1.73 m2
Een algemeen advies kan niet worden gegeven.
Klinische gevolgen

ACE-remmers verlagen de intraglomerulaire filtratiedruk en verminderen proteïnurie. Hierdoor hebben ze waarschijnlijk op de lange termijn een beschermend effect op de nierfunctie. Om deze reden wordt in de tweede lijn bij verminderde nierfunctie vaak de hoogst mogelijk getolereerde dosering gegeven. Bij start van een ACE-remmer kan de serumcreatinineconcentratie stijgen als gevolg van afname van de intraglomerulaire filtratiedruk.

Bij Dialyse

Hemodialyse: 50% van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 24 uur.

Bijwerkingen bij kinderen

De aard en ernst van de bijwerkingen bij kinderen zijn vergelijkbaar met die bij volwassenen; de volgende bijwerkingen komen echter vaker voor bij kinderen: tachycardie, tremor, rinitis, conjunctivitis en urticaria.

Bijwerkingen bij volwassenen

Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie, syncope, pijn op de borst. Misselijkheid, braken, dyspepsie, gastro-intestinale ontsteking. Niet productieve prikkelhoest, dyspneu, bronchitis, sinusitis. Duizeligheid, vermoeidheid, hoofdpijn. (Maculopapuleuze) huiduitslag. Spierspasmen, myalgie. Stijging van kaliumspiegel.

Soms (0,1-1%): myocardischemie (incl. angina pectoris of myocardinfarct), tachycardie, aritmie, palpitaties, perifeer oedeem, (overmatig) blozen. Nierfunctiestoornissen (inclusief acuut nierfalen), toegenomen urine-excretie, (verergering van) proteïnurie, stijging van de ureum- en/of creatinineconcentratie in het bloed. Eosinofilie. Neuscongestie, bronchospasmen, verergering van astma. Anorexie, droge mond, obstipatie, angio-oedeem van de dunne darm, gastritis, pancreatitis (in uitzonderlijke gevallen met fatale afloop), stijging van lever- en/of pancreasenzymwaarden en/of van geconjugeerd bilirubine. Hyperhidrosis, jeuk, angio-oedeem. Artralgie. Koorts. Smaakstoornis, visusstoornis (bv. wazig zien), paresthesie, vertigo. Verminderd libido, erectiele disfunctie. Depressieve stemming, angst, rusteloosheid, slaapstoornis.

Zelden (0,01-0,1%): tremor, evenwichtsstoornis, oorsuizen, gehoorstoornis. Bloedbeeldafwijkingen (bv. neutropenie, agranulocytose, daling van aantal rode bloedcellen, hemoglobinegehalte en van aantal bloedplaatjes). Verwardheid. Asthenie. Vasculitis, vasculaire stenose, hypoperfusie. Cholestatische icterus, hepatocellulaire afwijkingen. Conjunctivitis, glossitis. Urticaria, onycholysis, exfoliatieve dermatitis.

Zeer zelden (< 0,01%): fotosensibilisatie.

Verder zijn gemeld: cerebrale ischemie (waaronder TIA en CVA), psychomotorische stoornissen, brandend gevoel, reukstoornis. Fenomeen van Raynaud. Hemolytische anemie, pancytopenie, beenmergdepressie. Afteuze stomatitis, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, pemfigus, pemfigoïd of lichenoïd exantheem, alopecia, psoriasiforme dermatitis, verergering van psoriasis. Anafylactische of anafylactoïde reacties. Toename antinucleaire antilichamen. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Daling van het natriumgehalte in het bloed. (Acute) leverfunctiestoornissen, (fatale) hepatitis. Gynaecomastie, Concentratiestoornis.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij volwassenen

Voorgeschiedenis van angio-oedeem (hereditair, idiopathisch of in verband staand met gebruik van een ACE-remmer of angiotensine-II-receptor antagonist). Hypotensieve of hemodynamisch instabiele toestand. Significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één enkele functionerende nier. Extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie). Overgevoeligheid voor ACE-remmers

 

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

Wegens de kans op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aanbevolen bij patiënten met een sterk geactiveerd renine-angiotensine-aldosteron systeem zoals bij ernstige (renine-afhankelijke) hypertensie, (gedecompenseerd congestief) hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie. Dit geldt ook voor patiënten met een hemodynamisch relevante in/uitstroom belemmering zoals stenose van aorta-/mitraalklep en hypertrofische cardiomyopathie, bij levercirrose en/of ascites, na een zware chirurgische ingreep (cave anesthetica die hypotensie veroorzaken) of bij een unilaterale stenose van de nierarterie met een tweede functionele nier. Wees eveneens voorzichtig indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten (m.n. post-myocardinfarct) en cerebrovasculaire aandoeningen; stel de behandeling bij deze patiënten klinisch in. Over het algemeen wordt het aanbevolen hypovolemie en natriumdepletie te corrigeren voordat de behandeling gestart wordt. Staak bij voorkeur diuretische therapie 2-3 dagen voor het starten van de behandeling, of begin met een lagere dosering van de ACE-remmer. De kans op hyperkaliëmie is groter bij een leeftijd > 70 jaar, ongecontroleerde diabetes mellitus, een gestoorde of plotseling achteruitgaande nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse). Bij ouderen en andere patiënten met meer kans op hyponatriëmie, de serumnatriumspiegel regelmatig controleren. De nierfunctie bepalen vóór en tijdens de behandeling, met name in de eerste weken van de behandeling en bij patiënten met veel kans op nierfunctiestoornissen (hartfalen, na een niertransplantatie). Bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie en gestoorde nierfunctie rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers. Bij desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers. Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting, overweeg de ACE-remmer tijdelijk te staken de dag voor de ingreep. Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; overweeg zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline (epinefrine) i.m. toe te dienen en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig (minstens 12–24 uur) observeren, omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn (met of zonder misselijkheid of braken) rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem. Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken. Wegens de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infectie (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Bij verminderde nierfunctie en in het bijzonder indien deze gepaard gaat met collageenziekten of behandeling met immunosuppressiva het bloedbeeld (het aantal leukocyten) controleren vanwege de toegenomen kans op leukopenie. Er is onvoldoende ervaring voor toepassing bij kinderen en adolescenten, bij niet-hypertensieve dialysepatiënten en bij ernstig hartfalen na een acuut myocardinfarct (NYHA-klasse IV). ACE-remmers zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.


 

Interacties

Interacties RAAS remmers algemeen

Relevant:

RAAS-remmers versterken het effect van: diuretica. Bij patiënten die een diureticum gebruiken is de plasma-renine-activiteit verhoogd. Bij toevoegen van een RAAS-remmer aan een diureticum kan hierdoor een versterkt hypotensief effect optreden. Bij toevoeging aan een lisdiureticum moet de startdosering van de RAAS-remmer worden verlaagd; tijdelijk staken van het lisdiureticum is niet gewenst bij hartfalen. Bij toevoeging aan een thiazide zijn er twee mogelijkheden, namelijk een lagere startdosering van de RAAS-remmer of tijdelijk (2 dagen) staken van het thiazide.

De toxiciteit van lithium kan toenemen doordat de uitscheiding wordt geremd.

Overig effect: NSAID's kunnen de werking van de RAAS-remmer verminderen. Hierdoor kan hartfalen weer of meer manifest worden, en kan de antihypertensieve werking afnemen. Dit effect kan al optreden binnen enkele dagen na start van het NSAID en is vooral van belang bij ernstig hartfalen. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden bij hartfalen. Indien dit niet mogelijk is, moet de nierfunctie worden gecontroleerd en te sterke ontwatering worden vermeden.

Bij hypertensie kan de antihypertensieve werking van de RAAS-remmer worden verzwakt, vooral bij nierfunctiestoornis. Bij NSAID-gebruik tot 2 weken is dit weinig relevant. Bij de overige indicaties van een RAAS-remmer, zoals secundaire preventie na een myocardinfarct of bij nefropathie, dient de nierfunctie te worden gecontroleerd.

Kaliumsparende diuretica en kaliumzouten kunnen het effect op de kaliumconcentratie versterken, met als gevolg hyperkaliëmie. De plasmakaliumconcentratie moet worden gecontroleerd. Combinatie met een kaliumzout wordt bij voorkeur vermeden.

Bij combinatie met trimethoprim of co-trimoxazol kan hyperkaliëmie optreden; de plasmakaliumconcentratie moet worden gecontroleerd.

Bij combinatie met everolimus, sirolimus of temsirolimus is angio-oedeem gemeld.

Niet beoordeeld: de hypoglykemische werking van bloedglucoseverlagende middelen kan worden versterkt door ACE-remmers.

Combinatie met anesthetica kan het hypotensieve effect versterken.

Combinatie van ACE-remmers met estramustine of DPP-4-remmers (linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) vergroot het risico op angio-oedeem.

Combinatie van twee verschillende RAAS-remmers, waardoor dubbele blokkade van het RAAS-systeem ontstaat, verhoogt het risico op hypotensie, flauwvallen, beroerte, hyperkaliëmie en verminderde nierfunctie (waaronder acuut nierfalen).

Referenties

  1. Group ET et al, Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children, N Engl J Med, 2009, Oct 22;361(17), 1639-50
  2. Wuhl E, et al, Antihypertensive and antiproteinuric efficacy of ramipril in children with chronic renal failure, Kidney Int, 2004, Aug;66(2), 768-7
  3. Seeman T, et al, Regression of left-ventricular hypertrophy in children and adolescents with hypertension during ramipril monotherapy., Am J Hypertens., 2007, Sep;20(9), 990-6
  4. ZorgInstituut Nederand, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen)., Geraadpleegd 17 nov 2014
  5. Informatorium Medicamentorum, (Interacties, Verminderde nierfunctie), Geraadpleegd 12 juni 2018 (interacties)
  6. Sanofi-aventis Netherlands B.V., SmPC Tritace (RVG 13294, 13295, 13296, 13297) 21 januari 2015, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
  7. EMA, Ramipril: Public Assessment Report for paediatric studies submitted in accordance with Article 45 of Regulation (EC) No1901/2006, www.hma.eu, Geraadpleegd 29 september 2015,
  8. Lurbe E, et al, Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension, J Hypertens, 2009, Sep;27(9), 1719-42

Wijzigingen

  • 21 november 2016 11:53: Beoordeling nierfunctieadvies; nuancering advies
  • 08 januari 2016 12:18: De wetenschappelijke literatuur over de toepassing van ramipril bij neonaten is opnieuw beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van kinetische informatie en beperkte aanwijzingen over de effecten bij nierfunctiestoornissen.