Tobramycine inhalatie

Stofnaam
Tobramycine inhalatie
Merknaam
TOBI, Bramitob, TOBI Podhaler, Nebris Steri-Neb, Vantobra
ATC code
J01GB01
Algemeen
Doseringen
Nierfunctiestoornissen
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Chronische longinfectie:
< 6 jaar: Off-label
> 6 jaar: On-label
Eradicatiebehandeling: off-label

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Chronische longinfectie met Pseudomonas aeruginosa bij
cystic fibrosis:

> 6 jaar: 300 mg 2 dd.

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Vernevelvlst. 60 mg/ml; 75 mg/ml; 100 mg/ml
Inhalatiepoeder 28 mg/patroon

Eigenschappen

Semisynthetisch aminoglycoside. Verstoort de eiwitsynthese in de bacterie wat leidt tot een veranderde cel-permeabiliteit, progressieve disruptie van het celmembraan en uiteindelijk tot celdood. Heeft een sterk bactericide werking. Doorgaans gevoelig zijn: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus. Gedurende chronische therapie kan de gevoeligheid van Pseudomonas aeruginosa afnemen via verschillende resistentiemechanismen. Kruisresistentie voor andere aminoglycosiden kan voorkomen. Ongevoelig zijn: Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia en Alcaligenes xylosoxidans.

Kinetische gegevens

Uit de studie van Geller et al. bij kinderen ouder dan 6 jaar blijkt de serumconcentratie 1 uur na de inhalatie van een eenmalige dosis van 300 mg ca. 0,95 microg/ml bedraagt. Na 20 weken therapie bedroeg de mediane serumconcentratie van tobramycine 1 uur na toediening 1,05 microg/ml. De biologische beschikbaarheid bedrog ca. 11,7%.

Bij kinderen < 6 jaar bedroeg de serumconcentratie 1 uur na de inhalatie van 300 mg tobramycine ca. 0,6 microg/ml (Rosenfeld et al.).

Eliminatie: met de urine (systemisch geresorbeerd tobramycine), en waarschijnlijk via opgehoest sputum (niet geresorbeerd tobramycine).

Doseringen

Indicatie: Infecties bij Cystic Fibrosis
  • Inhalatie
    • Verneveloplossing
      • 6 maanden tot 18 jaar
        [3] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [14] [17] [18]
        • 1 ampul verneveloplossing (TOBI, Bramitob, SterineB: 300 mg/ampul; Vantobra: 170 mg/ampul) 2 x per dag

        • Behandelduur:

          Er dient een cyclus van 28 dagen met tobramycine inhalatie behandeling en 28 dagen zonder tobramycine inhalatie behandeling gevolgd te worden. Na de eerste cyclus sputumkweek ter controle of de eradicatie succesvol is geweest. Zo niet, dan cyclus herhalen.

           

        • Advies inname/toediening:

          De tijd tussen 2 doses moet 12 uur zijn en mag niet minder dan 6 uur bedragen

        • Bij meerdere respiratoire behandelingen deze in de volgende volgorde uitvoeren: bronchodilatator, mucolyticum, sputum expectoratie, andere inhalatiegeneesmiddelen en als laatste tobramycine verneveloplossing of inhalatiepoeder.

    • Inhalatiepoeder
      • 6 jaar tot 18 jaar
        [13]
        • (alleen voor chronische infecties) 224 mg/dag in 2 doses
        • Behandelduur:

          Er dient een cyclus van 28 dagen met tobramycine inhalatie behandeling en 28 dagen zonder tobramycine inhalatie behandeling gevolgd te worden.

        • Advies inname/toediening:

          De tijd tussen 2 doses moet 12 uur zijn en mag niet minder dan 6 uur bedragen.

        • Bij meerdere respiratoire behandelingen deze in de volgende volgorde uitvoeren: bronchodilatator, mucolyticum, sputum expectoratie, andere inhalatiegeneesmiddelen en als laatste tobramycine verneveloplossing of inhalatiepoeder.

Indicatie: Pulmonale pseudomonas infecties bij niet CF-patienten
  • Inhalatie
    • 1 maand tot 18 jaar
      [15] [16]
      • Geen doseeradvies ivm zeer beperkte evidence, Er zijn aanwijzingen dat verneveling van tobramycine ( 2 dd 80-300 mg) bij niet CF-patienten leidt tot een hogere systemische opname en nierfunctiestoornissen. Vroege spiegelbepaling is aangewezen.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: aanpassing van de dosering is niet nodig.

GFR <10 ml/min/1.73m2: een algemeen advies kan niet worden gegeven.

AMINOGLYCOSIDEN

OVERIGE AMINOGLYCOSIDEN
J01GB06

Gentamicine

Gentamicine (generiek)
J01GB03

Tobramycine

Obracin
J01GB01

Bijwerkingen bij kinderen

Stemveranderingen, heesheid, tinnitus, bronchospasme, toegenomen hoest, toegenomen sputum, sputumverkleuring, dyspnoe, faryngitis. Nefrotoxiciteit en ototoxiciteit (hoge tonen verlies), met name bij jonge kinderen[Guy 2010].

Bijwerkingen bij volwassenen

Zeer vaak (> 10%): (productieve) hoest, haemoptysis, dyspneu, dysfonie, orofaryngeale pijn. Koorts.

Vaak (1-10%): tinnitus. Bloedneus, neusverstopping, rhonchi, piepen, bronchospasme, afonie, keelirritatie, smaakstoornis. Beklemmend gevoel of skeletspierpijn op de borst. Misselijkheid, braken, diarree. (Huid)uitslag.

Soms (0,1-1%): schimmelinfecties, waaronder orale candidiasis. Hoofdpijn. Draaiduizeligheid, hypoacusie, neurosensorische doofheid. Daling van FEV1. Speekselvloed, glossitis, droge slijmvliezen, faryngitis. Pijn in de (boven)buik. Asthenie. Klachten op de borst. Verhoogde transaminasewaarden.

Zelden (0,01-0,1%): rinitis, laryngitis, astma. Duizeligheid. Gehoorverlies. Mondulcera. Anorexie. Pijn op de borst.

Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheid, urticaria. Hypoxie, hyperventilatie, sinusitis. Lymfadenopathie. Somnolentie. Oorpijn. Malaise. Rugpijn.

Verder zijn gemeld: sputumverkleuring, myalgie, luchtweginfectie, neuspoliepen en otitis media.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contraindicaties bij volwassenen

Overgevoeligheid voor aminoglycosiden.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Voorzichtigheid is geboden bij patiënten waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze lijden aan nier-, gehoor-, evenwichts- of neuromusculaire transmissiestoornissen of aan ernstige actieve hemoptysis. Bij inhalatie wordt aanbevolen voor start van de behandeling en na elke 6 volledige cycli de nierfunctie te controleren. Bij optreden van oorsuizen en/of bij patiënten met een bekend risico vanwege een eerdere, langdurige, systemische aminoglycoside behandeling, auditief onderzoek overwegen.
Tekenen van bronchospasme kunnen wijzen op een allergische reactie, wanneer een allergisch reactie wordt vermoed, moet de behandeling met tobramycine worden gestopt. Soms kan het toedienen van een bronchodilatator voorafgaande aan tobramycine inhalatie bronchospasmeklachten verlichten.

Tobramycine inhalatie vloeistof is geregistreerd voor toediening met de PariLCPlus vernevelaar met bijpassend compressor die een flow van 4-6L/min en/of tegendruk van 110-217 kPa kan genereren. Indien er volgens de arts afgeweken dient te worden van de geregistreerde vernevelaar, dient de geadviseerde dosis bij die vernevelaar gebruikt te worden en dient de effectiviteit en veiligheid nauwkeurig te worden gemonitord. Bij het gebruik van vibrating mesh vernevelaars voor verneveling van tobramycine, is bekend dat de mesh kan verstoppen wat kan resulteren in een vermindering van de inhalatiedosis. De mesh dient daarom zorgvuldig te worden gereinigd, en tijdig te worden vervangen.

Waarschuwingen en voorzorgen bij volwassenen

Ototoxiciteit (=auditieve én vestibulaire toxiciteit) en nefrotoxiciteit zijn gemeld bij parenterale toediening van aminoglycosiden; wees voorzichtig bij bestaande nier-, gehoor-, of evenwichtsstoornissen. Overweeg bij auditieve disfunctie of bij meer kans hierop (bv. de eerdere parenterale toediening van aminoglycosiden), een audiologische beoordeling vóór het starten van de behandeling. Bij optreden of verergering van klachten als oorsuizen of gehoorverlies eveneens auditief onderzoek laten verrichten. De ureum- en creatinine concentraties bepalen vóór de start van de therapie en na iedere zes volledige cycli van tobramycine-inhalatietherapie. Regelmatige controle van de nierfunctie is vooral van belang bij ouderen. Bij bekende of vermoede gehoor- of nierdisfunctie de tobramycinespiegel controleren (via venapunctie, géén vingerprik vanwege mogelijke besmetting van het monster) na twee of drie toedieningen en ook om de 3–4 dagen tijdens de verdere behandeling. Bij een veranderende nierfunctie de serumconcentratie van tobramycine vaker controleren en zo nodig de dosering of toedieningsintervallen aanpassen. Indien nodig de behandeling tijdelijk staken tot de serumconcentratie is gedaald < 2 microg/ml. Patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (serumcreatinine ≥ 177 micromol/l en ureum ≥ 14,3 mmol/l) waren niet geïncludeerd in het klinisch onderzoek.

De eerste dosis onder toezicht toedienen, na het gebruik van een bronchodilatator indien dat onderdeel is van het huidige behandelschema van de patiënt, in verband met het risico van bronchospasmen. Meet de FEV1 vóór en na inhalatie; bij een klinische verslechtering van de longfunctie additionele of een andere anti-pseudomonas behandeling overwegen. Maak een baten/risico-analyse bij bronchospasmen die door behandeling zijn geïnduceerd; bij een gebleken allergische reactie de behandeling staken. Het inhalatiepoeder geeft vaker aanleiding tot hoesten dan de vernevelvloeistof, vooral bij kinderen < 13 jaar; ingeval van hoesten gebruik van de vernevelvloeistof overwegen. Bij patiënten met ernstige actieve haemoptysis de voordelen van (het continueren van) de behandeling afwegen tegen risico's van het opwekken van verdere hemorragie.

Wees voorzichtig bij neuromusculaire stoornissen (zoals Parkinsonisme, myasthenia gravis) vanwege de kans op verergering van spierzwakte als gevolg van een mogelijk curare-achtige werking op de neuromusculaire functie.

De ontwikkeling van antibiotica-resistente P. aeruginosa en superinfecties met andere pathogenen zijn een potentieel risico, in klinische studies werden toenamen gezien in de aminoglycoside minimale inhibitoire concentraties (MIC) voor geteste P. aeruginosa-isolaten. Deze MIC-toenamen waren grotendeels reversibel ten tijde van perioden zonder behandeling.

Er zijn geen gegevens over de effectiviteit en veiligheid bij kinderen jonger dan 6 jaar, een FEV1 < 25% of > 75% van de voorspelde waarde, bij een kolonisatie met Burkholderia cepacia en na een orgaantransplantatie.

Interacties

Interacties aminoglycosiden algemeen

Relevant: het risico op nefrotoxiciteit is verhoogd bij combinatie met ciclosporine en cisplatine. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden. Het risico op nefrotoxiciteit kan tot 6 maanden na staken van cisplatine aanwezig zijn.

 

Niet relevant: het risico op nefrotoxiciteit is verhoogd bij combinatie met amfotericine B.

 

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met carboplatine of lisdiuretica.

 

Niet beoordeeld: het risico op nefrotoxiciteit kan toenemen bij combinatie met bepaalde cefalosporines, polymyxines, vancomycine en NSAID's. Er is een verminderde renale klaring van gentamicine en amikacine opgetreden bij combinatie met indometacine bij prematuren en bij combinatie met andere NSAID's.

 

Aminoglycosiden kunnen de neuromusculaire blokkade (vooral de ademhalingsdepressie) veroorzaakt door perifeer werkende spierrelaxantia versterken.

 

Neomycine kan bij orale toediening de absorptie van sommige andere farmaca (met name digoxine en fenoxymethylpenicilline) verminderen en de werking van cumarinederivaten versterken.

 

Bij combinatie met verschillende betalactam-antibiotica kan een synergistische werking optreden tegen bepaalde bacteriën, zoals Pseudomonas aeruginosa en Enterococcus faecalis.

 

Aminoglycosiden kunnen in vitro worden geïnactiveerd door bepaalde penicillines; in vivo is deze inactivering alleen gezien bij ernstige nierfunctiestoornis.

 

Referenties

  1. CBO, Richtlijn Diagnostiek en behandeling Cystic Fibrosis, www.cbo.nl, 2007
  2. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen)., Geraadpleegd 03 apr 2017
  3. Bowman CM, The long-term use of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis, J Cyst Fibros, 2002, Dec;1(Suppl 2), 194-8.
  4. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 03 apr 2017
  5. Cheer SM, et al., Inhaled tobramycin (TOBI): a review of its use in the management of Pseudomonas aeruginosa infections in patients with cystic fibrosis, Drugs, 2003, 63, 2501-20
  6. Geller DE, et al, Pharmacokinetics and bioavailability of aerosolized tobramycin in cystic fibrosis, Chest, 2002, 122, 219-26
  7. Gibson RL, et al, Duration of treatment effect after tobramycin solution for inhalation in young children with cystic fibrosis, Pediatr Pulmonol., 2007, 42, 610-23
  8. Gibson RL, et al, Significant microbiological effect of inhaled tobramycin in young children with cystic fibrosis, Am J Respir Crit Care Med., 2003, 167, 841-9
  9. Hodson ME, et al, A randomised clinical trial of nebulised tobramycin or colistin in cystic fibrosis., Eur Respir J., 2002, 20, 658-64
  10. Murphy TD, et al, Treatment with tobramycin solution for inhalation reduces hospitalizations in young CF subjects with mild lung disease, Pediatr Pulmonol, 2004, 38, 314-20
  11. Ramsey BW, et al, Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Inhaled Tobramycin Study Group., N Engl J Med, 1999, 340, 23-30
  12. Rosenfeld M, et al, Serum and lower respiratory tract drug concentrations after tobramycin inhalation in young children with cystic fibrosis, J Pediatr, 2001, 139, 572-7
  13. Novartis Europharm Limited, SPC TOBI Podhaler (EU 1/10/652/001-003) 20-07-2011, www.ema.europa.eu
  14. Hennig S, et al., Safety of inhaled (Tobi®) and intravenous tobramycin in young children with cystic fibrosis, J Cyst Fibros, 2014 , Jul;13(4), 428-34
  15. Abdulhamid I. et al, Elevated serum tobramycin concentrations after treatment with tobramycin inhalation in a preterm infant, Pharmacotherapy, 2008, Jul;28(7), 939-44
  16. De Velde, F et al, High tobramycin serum concentrations after tobramycin inhalation in a child with renal failure., J Antimicrob Chemother, 2014, Nov;69(11):, 3163-4
  17. PARI Pharma GmBH, SmPC Vantobra (EU/1/14/932) 19-03-2015, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
  18. Guy EL et al. , Serum tobramycin levels following delivery of tobramycin (Tobi) via eFlow advanced nebuliser in children with cystic fibrosis., J Cyst Fibros., 2010 , Jul;9(4), 292-5
  19. Novartis Pharma BV. , SmPC Tobi (RVG 25484) 8-3-2013., www.geneesmiddeleninformatiebank.nl

Wijzigingen

  • 03 april 2017 09:09: De wetenschappelijke literatuur over de toepassing van tobramycine inhalatie bij kinderen is opnieuw beoordeeld. Dit heeft geleid tot een aanpassing van het doseeradvies.
  • 18 januari 2016 15:52: Waarschuwing tav toepassing tobra inhalatie bij niet CF patienten toegevoegd
  • 09 maart 2015 10:29: Bijwerkingen bij kinderen toegevoegd op basis van nieuwe literatuur (Hennig).