Label dosisadvies Kinderformularium

Chronische longinfectie:
< 6 jaar: Off-label
> 6 jaar: On-label
Eradicatiebehandeling: off-label

Eigenschappen

Farmacokinetiek

Uit de studie van Geller et al. bij kinderen ouder dan 6 jaar blijkt de serumconcentratie 1 uur na de inhalatie van een eenmalige dosis van 300 mg ca. 0,95 microg/ml bedraagt. Na 20 weken therapie bedroeg de mediane serumconcentratie van tobramycine 1 uur na toediening 1,05 microg/ml. De biologische beschikbaarheid bedrog ca. 11,7%.

Bij kinderen < 6 jaar bedroeg de serumconcentratie 1 uur na de inhalatie van 300 mg tobramycine ca. 0,6 microg/ml (Rosenfeld et al.).

Eliminatie: met de urine (systemisch geresorbeerd tobramycine), en waarschijnlijk via opgehoest sputum (niet geresorbeerd tobramycine).

Doseringen

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: aanpassing van de dosering is niet nodig.

GFR <10 ml/min/1.73m2: een algemeen advies kan niet worden gegeven.

• ANTIMICROBIELE MIDDELEN VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK
• ANTIBACTERIELE MIDDELEN VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK

AMINOGLYCOSIDEN

Bijwerkingen bij kinderen

Stemveranderingen, heesheid, tinnitus, bronchospasme, toegenomen hoest, toegenomen sputum, sputumverkleuring, dyspnoe, faryngitis. Nefrotoxiciteit en ototoxiciteit (hoge tonen verlies), met name bij jonge kinderen[Guy 2010].

Bij kinderen jonger dan 13 jaar gaat inhalatie van het inhalatiepoeder vaker gepaard met hoesten dan bij inhalatie van de verneveloplossing. Hoesten is niet geassocieerd met bronchospasmen. (SmPC)

Bijwerkingen algemeen

Zeer vaak (> 10%): (productieve) hoest, haemoptysis, dyspneu, dysfonie, orofaryngeale pijn. Koorts.

Vaak (1-10%): tinnitus. Bloedneus, neusverstopping, rhonchi, piepen, bronchospasmen, afonie, keelirritatie, smaakstoornis. Beklemmend gevoel of skeletspierpijn op de borst. Misselijkheid, braken, diarree. (Huid)uitslag.

Soms (0,1-1%): schimmelinfecties, waaronder orale candidiasis. Hoofdpijn. Draaiduizeligheid, hypoacusie, neurosensorische doofheid. Daling van FEV1. Speekselvloed, glossitis, droge slijmvliezen, faryngitis. Pijn in de (boven)buik. Asthenie. Klachten op de borst. Verhoogde transaminasewaarden.

Zelden (0,01-0,1%): rinitis, laryngitis, astma. Duizeligheid. Gehoorverlies. Mondulcera. Anorexie. Pijn op de borst.

Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheid, urticaria. Hypoxie, hyperventilatie, sinusitis. Lymfadenopathie. Somnolentie. Oorpijn. Malaise. Rugpijn.

Verder zijn gemeld: spierpijn. Luchtweginfectie, neuspoliepen en otitis media. Sputumverkleuring.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Voorzichtigheid is geboden bij patiënten waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze lijden aan nier-, gehoor-, evenwichts- of neuromusculaire transmissiestoornissen of aan ernstige actieve hemoptysis. Bij inhalatie wordt aanbevolen voor start van de behandeling en na elke 6 volledige cycli de nierfunctie te controleren. Bij optreden van oorsuizen en/of bij patiënten met een bekend risico vanwege een eerdere, langdurige, systemische aminoglycoside behandeling, auditief onderzoek overwegen.
Tekenen van bronchospasme kunnen wijzen op een allergische reactie, wanneer een allergisch reactie wordt vermoed, moet de behandeling met tobramycine worden gestopt. Soms kan het toedienen van een bronchodilatator voorafgaande aan tobramycine inhalatie bronchospasmeklachten verlichten.

Tobramycine inhalatie vloeistof is geregistreerd voor toediening met de PariLCPlus vernevelaar met bijpassend compressor die een flow van 4-6L/min en/of tegendruk van 110-217 kPa kan genereren. Indien er volgens de arts afgeweken dient te worden van de geregistreerde vernevelaar, dient de geadviseerde dosis bij die vernevelaar gebruikt te worden en dient de effectiviteit en veiligheid nauwkeurig te worden gemonitord. Bij het gebruik van vibrating mesh vernevelaars voor verneveling van tobramycine, is bekend dat de mesh kan verstoppen wat kan resulteren in een vermindering van de inhalatiedosis. De mesh dient daarom zorgvuldig te worden gereinigd, en tijdig te worden vervangen.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

Ototoxiciteit (=auditieve én vestibulaire toxiciteit) en nefrotoxiciteit zijn gemeld bij parenterale toediening van aminoglycosiden; wees voorzichtig bij bestaande nier-, gehoor-, of evenwichtsstoornissen.

Overweeg bij auditieve disfunctie of bij meer kans hierop (bv. eerdere parenterale toediening van aminoglycosiden), een audiologische beoordeling vóór aanvang van de behandeling. Bij optreden of verergering van klachten als oorsuizen of gehoorverlies eveneens auditief onderzoek laten verrichten.
Bepaal de ureum- en creatinineconcentraties vóór de start van de therapie en na iedere 6 volledige cycli van tobramycine-inhalatietherapie. Regelmatige controle van de nierfunctie is vooral van belang bij ouderen.
Bij bekende of vermoede gehoor- of nierdisfunctie, de tobramycinespiegel controleren via venapunctie (géén vingerprik vanwege mogelijke besmetting van het monster) na 2 of 3 toedieningen en ook om de 3–4 dagen tijdens de verdere behandeling.
Bij een veranderende nierfunctie de serumconcentratie van tobramycine vaker controleren en reduceer zo nodig de dosering of pas het toedieningsinterval aan. Indien nodig de behandeling tijdelijk staken tot de serumconcentratie is gedaald < 2 microg/ml. Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (serumcreatinine ≥ 177 micromol/l en ureum ≥ 14,3 mmol/l) waren niet geïncludeerd in het klinisch onderzoek.
De eerste dosis onder toezicht toedienen, na het gebruik van een bronchodilatator als dat onderdeel is van het huidige behandelschema van de patiënt, in verband met het risico op bronchospasmen. Meet de FEV1 vóór en na inhalatie; bij klinische achteruitgang van de longfunctie additionele of een andere anti-pseudomonas behandeling overwegen. Maak een baten/risico-analyse bij bronchospasmen die door deze behandeling zijn geïnduceerd; bij een gebleken allergische reactie de behandeling staken. Het inhalatiepoeder geeft vaker aanleiding tot hoesten dan de vernevelvloeistof, vooral bij kinderen < 13 jaar; overweeg in geval van hoesten het gebruik van de vernevelvloeistof. Bij patiënten met ernstige actieve haemoptysis de voordelen van (het continueren van) de behandeling afwegen tegen risico's van het opwekken van verdere hemorragie.

Bij neuromusculaire stoornissen (zoals Parkinsonisme, myasthenia gravis) voorzichtig zijn vanwege de kans op verergering van spierzwakte als gevolg van een mogelijk curare-achtige werking op de neuromusculaire functie.

De ontwikkeling van antibiotica-resistente Pseudomonas aeruginosa en superinfecties met andere pathogenen zijn een potentieel risico. In klinische studies werden toenamen gezien in de aminoglycoside minimale inhibitoire concentraties (MIC) voor de onderzochte P. aeruginosa-isolaten. Deze MIC-toenamen waren grotendeels reversibel ten tijde van perioden zonder behandeling.

De veiligheid en effectiviteit zijn vastgesteld voor de langetermijnbehandeling van chronische pulmonale infectie door Pseudomonas aeruginosa tot een duur van 96 weken (12 cycli). Er zijn echter geen gegevens over de effectiviteit en veiligheid bij:

• een FEV1 < 25% of > 75% van de voorspelde waarde;
• kolonisatie met Burkholderia cepacia;
• status na orgaantransplantatie.

Interacties

Interacties aminoglycosiden algemeen

Relevant:
Het effect van VKA's kan worden versterkt, waarschijnlijk door een verhoogde afbraak van stollingsfactoren gedurende de koortsperiode.

Het risico op nefrotoxiciteit is verhoogd bij combinatie met ciclosporine, cisplatine en ataluren. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden, ataluren moet niet worden gebruikt tot 2 dagen na staken van het aminoglycoside. Het risico op nefrotoxiciteit kan tot 4 weken na staken van cisplatine aanwezig zijn.

Niet relevant:
Het risico op nefrotoxiciteit is verhoogd bij combinatie met amfotericine B.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met TNF-α-antagonisten, orale anticonceptiva, carboplatine of lisdiuretica.

Niet beoordeeld:
Het risico op nefrotoxiciteit kan toenemen bij combinatie met bepaalde cefalosporines, polymyxines, vancomycine en NSAID's. Er is een verminderde renale klaring van gentamicine en amikacine opgetreden bij combinatie met indometacine bij prematuren en bij combinatie met andere NSAID's.

Aminoglycosiden kunnen de neuromusculaire blokkade (vooral de ademhalingsdepressie) veroorzaakt door perifeer werkende spierrelaxantia versterken.

Neomycine kan bij orale toediening de absorptie van sommige andere farmaca (met name digoxine en fenoxymethylpenicilline) verminderen.

Bij combinatie met verschillende betalactam-antibiotica kan een synergistische werking optreden tegen bepaalde bacteriën, zoals Pseudomonas aeruginosa en Enterococcus faecalis.

Aminoglycosiden kunnen in vitro worden geïnactiveerd door bepaalde penicillines; in vivo is deze inactivering alleen gezien bij ernstige nierfunctiestoornis.

Referenties

1. CBO, Richtlijn Diagnostiek en behandeling Cystic Fibrosis, www.cbo.nl, 2007
2. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen)., Geraadpleegd 11-5-2023
3. Bowman CM, The long-term use of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis, J Cyst Fibros, 2002, Dec;1(Suppl 2), 194-8.
4. Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 11-5-2023
5. Cheer SM, et al., Inhaled tobramycin (TOBI): a review of its use in the management of Pseudomonas aeruginosa infections in patients with cystic fibrosis, Drugs, 2003, 63, 2501-20
6. Geller DE, et al, Pharmacokinetics and bioavailability of aerosolized tobramycin in cystic fibrosis, Chest, 2002, 122, 219-26
7. Gibson RL, et al, Duration of treatment effect after tobramycin solution for inhalation in young children with cystic fibrosis, Pediatr Pulmonol., 2007, 42, 610-23
8. Gibson RL, et al, Significant microbiological effect of inhaled tobramycin in young children with cystic fibrosis, Am J Respir Crit Care Med., 2003, 167, 841-9
9. Hodson ME, et al, A randomised clinical trial of nebulised tobramycin or colistin in cystic fibrosis., Eur Respir J., 2002, 20, 658-64
10. Murphy TD, et al, Treatment with tobramycin solution for inhalation reduces hospitalizations in young CF subjects with mild lung disease, Pediatr Pulmonol, 2004, 38, 314-20
11. Ramsey BW, et al, Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis Inhaled Tobramycin Study Group., N Engl J Med, 1999, 340, 23-30
12. Rosenfeld M, et al, Serum and lower respiratory tract drug concentrations after tobramycin inhalation in young children with cystic fibrosis, J Pediatr, 2001, 139, 572-7
13. Novartis Europharm Limited, SPC TOBI Podhaler (EU 1/10/652/001-003) 20-07-2011, www.ema.europa.eu
14. Hennig S, et al., Safety of inhaled (Tobi®) and intravenous tobramycin in young children with cystic fibrosis, J Cyst Fibros, 2014 , Jul;13(4), 428-34
15. Abdulhamid I. et al, Elevated serum tobramycin concentrations after treatment with tobramycin inhalation in a preterm infant, Pharmacotherapy, 2008, Jul;28(7), 939-44
16. De Velde, F et al, High tobramycin serum concentrations after tobramycin inhalation in a child with renal failure., J Antimicrob Chemother, 2014, Nov;69(11):, 3163-4
17. PARI Pharma GmBH, SmPC Vantobra (EU/1/14/932) 19-03-2015, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
18. Guy EL et al. , Serum tobramycin levels following delivery of tobramycin (Tobi) via eFlow advanced nebuliser in children with cystic fibrosis., J Cyst Fibros., 2010 , Jul;9(4), 292-5
19. Novartis Pharma BV. , SmPC Tobi (RVG 25484) 8-3-2013., www.geneesmiddeleninformatiebank.nl

Wijzigingen

• 04 november 2019 13:36: Bijwerking bij kinderen toegevoegd obv SmPC
• 03 april 2017 11:09: De wetenschappelijke literatuur over de toepassing van tobramycine inhalatie bij kinderen is opnieuw beoordeeld. Dit heeft geleid tot een aanpassing van het doseeradvies.
• 18 januari 2016 16:52: Waarschuwing tav toepassing tobra inhalatie bij niet CF patienten toegevoegd
• 09 maart 2015 11:29: Bijwerkingen bij kinderen toegevoegd op basis van nieuwe literatuur (Hennig).

Therapeutic Drug Monitoring

Overdosering